腹膜后感染与脓肿
疾病名称：腹膜后感染与脓肿
英文名称：Retroperitoneal Infection and Abscessr
药物疗法：抗生素；支持疗法；经腰部腹膜后引流术；经骶前引流术；经胸膜联合切开引流术；经腹腔引流术
【基本概述】腹膜后感染与脓肿（Retroperitoneal Infection and Abscessr），较为少见，常见的病原体是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、普通变形杆菌、产气杆菌及链球菌。偶有厌氧菌、结核杆菌、布氏杆菌、放线菌及阿米巴等引起。腹膜外间隙对细菌感染的反应性小，查体不易发现，诊断较为困难。
【诊断方法】本病常易误诊，不少患者尸解后才能确诊。应根据腹痛、腰背部疼痛伴发冷、发热及脊柱侧弯等局部体征进行诊断。实验室检查可发现白细胞总数升高，分类中性粒细胞增多，尿化验大多正常，有肾周围脓肿时，可有脓尿及蛋白尿，血培养有时可见致病菌。B型超声、CT以及腹部X线检查等对诊断有帮助。
【治疗措施】一、非手术疗法
1.抗生素的合理应用明显地改善了腹膜后腔感染后脓肿的预后。因此应注意大量有效抗生素的合理应用。
2.对症处理。
3.支持疗法：可根据患者有无贫血及全身状况，补充足够量的营养物质，以及输血、补充白蛋白。
4.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。
5.穿刺抽脓或B型超声引导下穿刺置管引流。
二、手术疗法
对于病情较重、脓肿较大，经非手术疗效不佳者，应及时手术切开引流。
腹膜后引流术主要途径为：①经腰部腹膜后引流术；②经骶前引流术；③经胸膜联合切开引流术；④经腹腔引流术。
前三种引流方法比较常用，后者则效果稍差，也易于发生并发症。
【病因原理】腹膜感染和脓肿的主要病因见表。
表 腹膜后感染和脓肿的病因
肾前间隙
1.十二指肠、胰肠、后腹膜阑尾、及邻近结肠疾病以及感染和炎症、穿透性消化性溃疡、肿瘤穿孔
2.远处来的转移性感染
3.意外事故或手术引起损伤
肾周间隙
1.肾脏疾病 如肾盂肾炎、结核、癌等
2.损伤、手术
3.血源性转移性感染
肾后间隙
1.从腰大肌、后筋膜间隙或骨盆后腹膜区，感染直接蔓延
2.血源性细菌播散
3.从附近或远处感染源经淋巴蔓延
4.外伤性血肿继发感染
后筋膜间隙
1.椎体或十二肋感染，腰大肌化脓后感染蔓延
2.经血、或淋巴远处感染的蔓延
3.术后感染
4.腰穿的并发症
腹膜后间隙可按解剖部位简易地分为五个区域：①肾周间隙；②上腹膜后间隙；③盆腔间隙；④下腹膜后联和盆腔间隙；⑤局限性肌肉-骨骼间隙，以利分析影响后果的因素。
【病理改变】感染或脓肿一般局限在某原发部位，但可能向对侧或由一个间隙向另一间隙播散。少数情况亦可沿筋膜平面或穿透膜向远处扩散，如深部骨盆腹膜下；肠系膜根部；股、髋、前腹壁、背及胁皮下组织；膈下、纵膈及胸腔；甚至形成弥漫性后腹膜感染，引起蜂窝组织炎并致坏死。
【临床表现】主要症状有发热、寒战、盗汗、腹部两侧或腰背部疼痛为本病突出表现。其他有恶心呕吐、厌食、体重减轻及全身衰竭等。有些患者除全身衰竭外很少有其他症状。体征常见发热（38～39℃）、心动过速及腹部多数（28%）有局限性轻压痛，部分（38%）可触到有触痛的包块（有时需经直肠或骨盆检查才能触到）。一般无腹肌强直。有时出现肋骨椎体区触痛、胁部肿胀、阴囊肿胀及脊柱侧凸。肾周脓肿时脊肋角膨隆，有触痛，腰大肌痉挛；如累及髂腰肌时，有脊椎侧弯与同侧病变髋关节屈曲内旋和伸直痛感。白细胞增高，重者可有中毒颗粒及贫血。少见的表现有窦道、皮下气肿、脓肿破溃进入腹腔、小肠、结肠、阴道、胸膜、纵隔、支气管、心包或血管，并出现相应表现。
【辅助检查】1.B型超声检查
可探及腹膜后某区域的液性暗区回声，并可确定其大小、部位，操作简便，亦可反复检查，诊断价值高，为首选检查方法。
2.X线
X线腹部平片及侧位片比较观察两侧腹膜脂肪线、两侧腰大肌阴影及脊椎等情况。可发现软组织肿块、肾轮廓清清、腰大肌外形改变等。
3.CT及磁共振（MRI）
有较高的诊断率。CT能提供脓肿的准确位置半显示周围脏器的关系。
4.穿刺抽脓
可在CT或B型超声引导下细针穿刺抽脓，对吸出物做病理学、细菌学和生化检查，并可将造影剂注入，测量脓肿大小，同时做置管引流，后者更能提高诊断及治疗效果。
诊治分析腹膜后脓肿是腹膜后器官因损伤、炎症等继发感染所引起的严重并发症，如不能得到及时诊断和有效治疗，往往可诱发MODS 而致病人死亡的主要原因。
1 临床资料
1993～2000 年，收治经B 超或CT 检查证实的腹膜后脓肿23 例。其中男17 例，女6 例。年龄19～76 岁，平均48 岁。
原发疾病包括:急性坏死性胰腺炎18 例，十二指肠破裂2 例，降结肠损伤并左肾裂伤尿外渗1 例，脾破裂并胰体尾损伤1 例，左肾周脓肿1 例。
脓肿直径≥5cm 者11 例， < 5cm 者8 例，记录不详者4例。本组23 例中，腹膜后多发性脓肿9 例，脓肿部位以小网膜腔和左肾周间隙为最常见好发部位。本组病例中，伴发隔下脓肿2 例，肠间脓肿1 例。
治疗方法:经腹部腹膜后脓肿引流20 例，B 超引导下经后腰部穿刺置管引流3 例。上述两种方法处理后各有1例因引流不畅而改经后腰部切开探查引流。
2 结果
本组23 例中，20 例病人经腹部腹膜后脓肿多管引流，其中8 例经再次手术，7 例治愈，因ARDS 并腹腔内血管破裂出血死亡1 例。3 次手术3 例，1 例死于ARDS 并应激性胃粘膜损害大出血。4 次手术2 例，因ARDS 死亡1 例。有1 例多发性脓肿病人经5 次手术清创后因引流不畅加行后腰部切开探查多管引流而愈。此外，另3 例在B 超引导下经后腰部穿刺置管引流，其中1 例改行后腰部途径切开清创腹膜后引流而愈，1 例死亡，死于应激性胃粘膜损害大出血并空肠结肠瘘。
23 例病人住院42～289 天，平均住院时间72 天。14例发生各种不同类型的并发症。其中应激性胃出血1 例，应激性胃出血+ 小肠瘘2 例，ARDS 2 例(死亡1 例) ，ARDS+ 应激性胃出血2 例(死亡1 例) ，ARDS + 腹腔内出血1 例(死亡) ，应激性胃出血+ 空肠结肠瘘+ 霉菌感染1 例(死亡) ，小肠瘘1 例，急性肾衰2 例，霉菌感染2 例。