球后溃疡
概述十二指肠球后溃疡具有球部溃疡症状，但疼痛更剧，可向右肩放射，更易出现出血、穿孔，由于部位较下，器械检查更易漏诊。
十二指肠球后溃疡是消化性溃疡中比较少见的一种类型，以症状重 ，并发症多，内科治疗效果差和术前确诊较为困难为其特点。
十二指肠球后溃疡由于诊断比较困难，常被漏诊或误诊或延误诊断。文献报道，球后溃疡发病率占十二指肠溃疡发病率的0.1%～5.8%，而尸体检查诊断者则达5%～ 20%。溃疡位置，以十二指肠上曲部内侧壁为多见，乳头以下罕见。患者发病年龄均较十二指肠球部溃疡者为高。
并发症主要有上消化道大出血和梗阻，其次是穿孔和阻塞性黄疸。
上消化道出血以便血为主，量大及反复发作为其特点，同时可伴有呕血。据文献报道，球后溃疡并发出血发生率为39%(球部溃疡为19.1% )，且多表现为反复出血。这与球后段血供直接来自胰十二指肠上动脉，血管大而径路直，加以溃疡面不断受酸性食糜刺激有关。因此出血量大且不易凝成血痂，容易反复出血。
十二指肠梗阻并发于球后溃疡者较少见。本组1例。临床表现为呕吐宿食，含有胆汁，量大，伴有贫血、脱水。体检胃振水音阳性，上腹部可见局限隆起。胃肠钡剂X线检查示十二 指肠球部变形，其顶部与降部交界处似锥形，钡剂通过受阻，球部明显扩张，7小时后复查，胃内及球部仍有大量钡剂存留，仅有少量钡剂进入小肠。与幽门梗阻的区别在于：幽门梗阻呕吐物不含有胆汁，梗阻部位在十二指肠球部以上，球部不扩张；而球后溃疡并发梗阻呕吐物多含有胆汁，梗阻部位在十二指肠球后，球部明显扩张。
球后溃疡并发穿孔及阻塞性黄疸均不多见。
辅助检查X线检查
X线检查尤其是低张十二指肠造影对诊断有帮助。诊断的依据是发现龛影和十二指肠降部 狭窄，局部激惹和粘膜改变。但在结合临床，全面分析X线表现，才能得出结论。X线检查在 技术上存在一定困难，关键在于设法暴露球后部，并使该部有良好的钡剂充盈。我们体会： 放射学检查不论站立、俯卧或仰卧位均需结合斜位透视检查，并需要反复多次密切观察。
纤维胃镜检查
纤维胃镜检查对球后溃疡有诊断价值，但检出率较低。张子其等报道，应用纤维胃镜检查13509例，发现十二指肠溃疡3422例，其检出球后溃疡31例，占十二指肠 溃疡的0.91%。纤维胃镜检出率低于尸检及手术检出率，主要是对该病认识不足，重视不够。建议：对纤维胃镜检查发现胃及十二指肠球部病变不能解释其临床表现者，应常规对球后进行检查。
诊断有下列情况之一者，应考虑球后溃疡可能：(1)有典型溃疡症状，且上腹部疼痛顽固剧烈者；(2)上消化道出血，而食管、胃及十二指肠球部未见出血灶者；(3)纤维胃镜检查发现十二指肠上曲、降部有溃疡灶、肠腔狭窄及粘膜糜烂出血者；(4)X线钡剂检查见十二指肠上曲或降部变形、狭窄者；(5)十二指肠球部溃疡经治疗已愈合而症状不减者。
对于上消化道出血者，术前诊断不明确，而术中探查又不能用胃及十二指肠球部病变或门静脉高压症、胆道出血等疾病来解释者，应考虑本病可能。首先应切开胃体，探查胃腔、十二指肠球部，然后进行十二指肠球后段指检或切开十二指肠降部前壁，进行探查；同时应警惕十二指肠多发性溃疡。若术中探查发现球后段或降部有不同程度的疤痕面和周围组织粘连，腹膜后水肿，胰头可触及肿块，十二指肠降部狭窄者亦应考虑本病。
治疗手术治疗及术式选择原则
本病症状重，并发症多，内科治疗难以奏效，一经确诊应以手术治疗为主。(1)并发大出血者，由于病情危重，局部解剖不清，可选用：直视下溃疡出血点缝扎，溃疡旷置，胃大部 切除(毕Ⅱ氏)术；若防止术后十二指肠残端漏或便于术后观察是否再出血，可以加作十二指 肠残端造瘘术(术后2～3周拔除造瘘管)。(2)若十二指肠球后段炎症明显，水肿严重时，宜作选择性迷走神经切断术加以胃窦切除术。如果局部水肿粘连明显，解剖不清，应留心胆总 管、胰管或副胰管损伤，必要时，切开胆总管，置探条作为标志。(3)并发十二指肠梗阻者 可作胃大部切除(毕Ⅱ氏)术。(4)穿孔者，若发病在6～12小时内，腹腔污染不明显，局部水 肿轻并发十二指肠溃疡可作胃大部切除(毕Ⅱ氏)溃疡灶旷置。否则行穿孔修补术，二期行胃大部切除术。
术后继续内科治疗。