何杰金氏淋巴瘤
概述何杰金氏淋巴瘤也称霍奇金病（HD），是淋巴系统的恶性实体瘤之一。其主要特点是大多数病人最初病变仅限于一组淋巴结，随着病情发展渐扩展到邻近淋巴结或淋巴组织，也可通过血行播散侵犯淋巴组织及器官。肿瘤组织成分复杂、多呈肉芽肿样改变。其中瘤细胞为具有特征性的R-S（Reed-Sternberg）细胞。临床经过变化很大，不经正规的治疗，病情很可能恶化甚至使人死亡。据统计，目前患霍奇金病的病人经治疗，60%～80%可治愈，这个比例及意义非常巨大。
病因病机
（一）病因
本病的病因和发病机理尚不十分清楚，可能与免疫缺陷、反复感染、遗传性或者获得性免疫障碍等因素导致T抑制细胞的缺失或功能障碍，免疫调节功能长期负荷，免疫细胞发生异常的增殖反应，最终出现无限增殖，导致发病。
（二）病机
本病由外火风燥，或寒痰疑滞，内因忧思喜怒，肝郁气结生痰化火及气滞血瘀，积而成结，日久脏腑内虚，肝肾亏损，气血两亏。
1、邪毒郁热 外受毒邪入侵，日久化热化火，火热伤气，烧灼脏腑，是为邪热火毒，毒蕴于内，日久发为癌瘤。
2、寒痰凝聚
素体脾胃虚弱，水湿运化失常，水聚于内，津液不布，湿蕴于内，久成湿毒，湿毒泛滥，浸淫生疮，流汁流水，经久不愈；津液不化与邪火熬灼，逐凝结为痰，久而成癌。
3、气滞血瘀 情志不舒，肝气郁结于内气机不畅，气滞血瘀，结而成结。
4、气血两亏 正气虚弱，脏腑乃虚，肝肾亏损，病邪日久，脏腑功能失调，气血亏虚，损及元气而发癌瘤。
对霍奇金病的发病机理，目前最受重视的是病毒病因学说研究，认为病毒尤其是能引起传染性单核细胞增多症的EB病毒，可能与本病的发生有关。病毒病因虽受重视，但仍缺乏直接有利的左证。对本病发生起重要作用的有诸多因子：如免疫缺陷状态（原发性免疫缺陷、器官移植后免疫抑制、各种疾病继发的免疫紊乱）、辐射、药物（烷化剂）及遗传因素等。有外国学者认为本病是以;诱导肿瘤"的病毒感染开始，使淋巴组织持久增生，并引起胸腺系统淋巴细胞的表面抗原性改变。这种淋巴细胞又和正常T淋巴细胞相对抗，相互作用后导致肿瘤性网状细胞和终末期的多核巨网细胞（即R-S细胞）形成，最后淋巴免疫耗竭而发生肿瘤。
非霍奇金氏淋巴瘤病因同霍奇金病其病毒病因系统颇受重视，伯基特淋巴瘤发病却与EB病毒感染相关，而常染色体隐性遗传、器官移植后免疫仰制状态等，都增加了淋巴瘤生成的可能性。另外，从事橡胶、石油提炼或触砷、苯氧乙酸和氯酚与次病有关。
病理分型霍奇金病的病理学分型经历了半个多世纪由浅到深的历史过程。目前临床采用的是Lukes和ButIes提出，又经1966年美国纽约Rye会议通过的试行分类法，即淋巴细胞为主型、结节性硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型（见表12-4），较好地反映了组织形态学与临床预后的关系，目前已在国际上广泛应用。
表12-4 霍奇金病的病理分型表
类型 R-S细胞 病理学特点 临床特点
淋巴细胞 较少见 结节性浸润，以小淋巴细胞为主 诊断时临床多为Ⅰ期或Ⅱ期，为主型 预后相对较好
结节硬化型 明显可见 结节样结构，其间分布淋巴细 此型临床多为Ⅱ期或Ⅰ期，80%胞、浆细胞、中性细胞及嗜酸 病人为35岁以下，女性多见。
性粒细胞 国外报道此型是HD中之最多见者，预后相对较好
混合细胞型 多见 主要为淋巴细胞、浆细胞、中性 此型常病变分布较广，常累及腹粒细胞、嗜酸性粒细胞 内淋巴结，预后较差
淋巴细胞消 数量可多 淋巴细胞少见，组织细胞浸润 此型临床多为Ⅲ或Ⅳ期，多为老减型 可少 明显 年，病变扩散范围广，预后最差，病例亦少见
扩散与转移
大多数霍奇金病患者其早期起源于淋巴系统的一个中心，即一个淋巴结区，尤其青年患者更是如此。少数病人早期就起源于淋巴系统的多个中心。
病变扩散与转移的途径有三条：①从病变中心通过淋巴管向邻近的淋巴组织转移；②通过血行播散向远处转移；③病变直接向周围组织及器官浸润性蔓延生长。
临床表现HD分期的目的是为了明确病变的分布范围和确切部位，这对决定采用的治疗措施和估计预后有及其重要的意义，也便于治疗前后比较而评价其治疗效果。当前在国际上广泛应用的分期方法是在Rye会议（1965）的基础上，经Ann Arbor会议（1971）修订后确定的。
HD的国际临床分期（Ann Arbor会议，1971）标准如下。
Ⅰ期：Ⅰ：单个淋巴结外器官区受侵犯。
ⅠE：单个结外器官或部位受侵犯
Ⅱ期：Ⅱ：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵。
ⅡE：在膈肌同侧的一组或多组淋巴结受侵，伴发局部器官或部位同时受侵犯。
Ⅲ期：Ⅲ：膈上下淋巴结同时受侵犯
ⅢE：膈上下淋巴结同时受侵犯，同时伴有局限性结外器官或部位受侵犯。
Ⅲs：膈上下淋巴结同时受侵犯，同时伴有脾脏受侵犯。
ⅢsEⅢ+ⅢE+Ⅲs:一个或多个结外器官广泛性或播散性侵犯，同时伴有局限性结外器官或部位受侵犯，受侵犯部位可用符号表示。肝受侵。
Ⅳ期：受侵犯-H+，肺受侵犯-L+，骨髓受侵犯-M+，皮肤受侵犯D+，胸膜受侵犯-P+，胃受侵犯-D+。
全身症状分组：每组分为A、B两组。凡有以下症状者为B组，无以下症状为A组。
1、发热不是其它原因引起的，经常发热38℃以上；
2、有盗汗；
3、体重减轻，无其他病因引起的体重减轻10%以上者。
结外器官是指除去淋巴结、脾脏、胸腺、扁桃体环、阑尾及Peyer淋巴结的器官和组织。
基本治疗方案HD的治疗方法有方射治疗、化学治疗、中医治疗和其他辅助治疗，如外科手术、免疫治疗等。HD的治疗原则：中医药贯穿治疗始终并在治愈后坚持应用两年左右。局部病变（Ⅰ、Ⅱ期）以放疗为主。全身病变（Ⅲ、Ⅳ期）以化疗为主。间或辅以手术治疗、免疫治疗。
根据临床分期采用的治疗方法为：
对Ⅰa、Ⅱa膈上病变，采用斗篷野放疗加全淋巴结放疗（上腹、主动脉旁、脾区）、不加化疗。对Ⅰa、Ⅱa膈下病变，应采用倒Y野（包括脾蒂）放疗（放疗前作局部病变切除，脾切除疗效更佳），不加化疗。Ⅰa、Ⅱa膈上或膈下病变也可采用全部淋巴结放疗，而不再加化疗。Ⅲa采用全部淋巴结放疗加化疗。Ⅲb采用化疗加主要病灶局部放疗。Ⅳa、Ⅳb化疗加主要病灶局部放疗。
放射治疗
放射治疗是治疗HD有效的主要方法之一。近几十年来随着科技水平的发展，高能量治疗机如60CO治疗机、直线加速器的问世，由于其照射剂量大，范围广，穿透能力强，显著提高了HD的治愈路率。但其对照射野内的正常组织损伤也大，所以治疗时应适当掌握照射剂量及范围以减少并发症。
（一）放射剂量
1、肿瘤的杀灭剂量，通常每次放射剂量为2.0～2.5Gy，每周照射3～5次，总剂量40Gy，在5～6周内照射完毕。对于特别大或消失缓慢的淋巴结肿块，局部可增至50Gy，5～7周。
2、预防性照射剂量，对于临床上未发现病变的预防性照射区域，总剂量可至35Gy。
（二）放射的范围
1、 斗篷野
包括颈部、锁骨上下、腋窝、纵隔、肺门淋巴结。需要保护喉头、肱骨头、肺、心脏、骨髓等器官。上界为两侧乳头尖的连线；下界达第10胸椎体外2cm到第4胸椎下缘。注意患者体位定位时与治疗时应完全一致；前野：仰卧位，颈下垫弧形木块，使前后仰至下颌骨下缘上1cm与乳突之间联线成一垂线，手心放于骼前上嵴处。后野：俯卧位，以颌尖着床，头向后仰，使下颌骨下缘上1cm与乳突之间联线成一垂直线，手心放于骼前上嵴处。
2、 锄形野
包括脾脏、腹主动脉旁淋巴结、骼总动脉旁淋巴结（后者国内常不包括）。上缘在第10胸椎下缘；下缘在第4胸椎下缘；外缘在锥体两侧各2cm。如包括脾脏其上缘为左侧膈顶，下缘脾脏不大时在肋骨，脾大时需放1cm内缘与腹主动脉旁野相接，外缘在腹侧壁。
3、 盆腔野 包括双侧骼动脉周围和腹股沟淋巴结。上缘在第4腰椎下缘；下缘在股骨头下7cm处，外缘在第4腰椎体外2cm上与髋臼外缘连线然后垂直向下；内缘从闭孔内缘至骶骼关节下缘2cm处。
4、 倒Y野 即锄形野加盆腔野。
5、咽淋巴环野
不做模型，把照射野直接划在病人皮肤上。上缘：颅底线上1cm；后缘：外耳孔前缘；下缘：下颌骨下缘上1cm，与斗篷野上缘相连接；前缘：与后缘平行，通过下颌骨水平的中心。
照射剂量45Gy/5～6周，必要是加量5～10Gy。斗篷野常用35～40Gy/4～5周在分野补量，儿童患者放疗量20～30Gy/3～4周，但要加足量化疗（6周期）。
化学治疗
（一）联合治疗
近20年来霍奇金病的药物治疗有了很大进步，最主要是由于治疗策略上的改进和有效化疗方案的增多。目前许多学者报道对Ⅱ～Ⅳ期霍奇金病患者的治愈率已超过50%。
以下为目前常用的治疗霍奇金病有效的联合化疗方案。
1、 MOPP（COPP）方案
氮芥 6mg/㎡(或环磷酰胺650mg/㎡)，静脉注射，第1、8天；
长春新碱 1.0～1.4mg/㎡，静脉注射，第1、8天；
丙卡巴肼 100mg/㎡，口服，第1～14天；
泼尼松 40mg/㎡，口服，第1～14天。
14天为一周期，休息14天；通常给6个周期以上，泼尼松只在第1、4周期给予。
2、 MNPP方案
氮芥 6mg/㎡，静脉注射，第1、8天；
长春新碱 6mg/㎡，静脉注射，第1、8天；
丙卡巴肼 100mg/㎡，口服，第1～14天；
泼尼松 40mg/㎡，口服，第14天。
14天为一疗程，休息28天；通常给6个周期以上，各周期均以给泼尼松。
3、ABVD方案
阿霉素 25mg/㎡，静脉注射，第1天；
博莱霉素 10mg/㎡，静脉注射，第1、14天；
长春新碱 6mg/㎡，静脉注射，第1、14天；
达卡巴嗪 150mg/㎡，静脉注射，第1～5天。
14天为一周期，间隔14天。
4、VPP方案
环磷酰胺 300mg/㎡，静脉注射，第1、8天；
长春碱 10mg/㎡，静脉注射，第1、8、15天；
丙卡巴肼 100mg/㎡，口服，第1～15天；
泼尼松 40mg/㎡，口服，第1～15天。
每42天重复一次，泼尼松只在第1、4周期时用，最少给6个周期。
5、B-CAVE方案
博莱霉素 2.5mg/㎡，静脉注射，第1、28、35天；
洛莫司汀 100mg/㎡，口服，第1天；
长春碱 5mg/㎡，静脉注射，第1天。
第6周重复一次，共9周期。与MOPP无交叉耐药，对MOPP治疗失败的病人75%有效。
HD复发的治疗
即使HD的治疗再适时，且病变范围组织较局限，但任有一部分病人若干年后会复发。复发的部位可以在身体一组淋巴组织，或为原位，或为治疗前病变部位的邻近淋巴组织，或为远距离转移，或为身体广泛转移。如果复发前已接受过放疗的HD病人，复发后再用MOPP方案，化疗仍有较高的完全缓解率（70%～76%）。如果复发前曾用过化疗或化疗加放疗，复发后再用化疗则完全缓解率明显下降。各种组织类型的复发病例均对MOPP方案有长期效果。
四、手术治疗
过去曾对早期HD局限病变组织实行手术切除治疗，由于疗效并不比局部放疗效果好，目前已不再使用。但外科手术治疗作为特殊情况下的辅助治疗还是使用的，比如拌有脾功能亢进、胃肠道病变等均可实行手术治疗。尤其手术对HD的诊断与病理分析方面具有十分重要的意义。