神经介导性晕厥
【概述】神经介导性晕厥，又称反射性晕厥，是临床最常见的晕厥类型，约占所有晕厥病例的35－38％，分布于各个年龄组，包括血管迷走性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦过敏、疼痛性晕厥等多个综合征。这些类型晕厥的共同特点是都由突然发生的神经反射介导的血管张力和心率变化引起，但其具体机制尚不完全清楚。一些情况如情绪悲伤晕倒可能源于中枢神经系统。另外的病例中，心室壁或膀胱、食道、呼吸道、颈动脉窦等器官的感受器激活反射性增加迷走神经而减低交感神经活性。
【分类】1 血管迷走性晕厥
又称血管抑制性晕厥，普通晕厥或单纯性晕厥，非常常见，有时正常人中也可出现。发作是由于某种刺激作用于大脑皮层，影响下视丘，通过迷走神经反射引起周围血管阻力降低，血管扩张。早期心输出量可维持正常，但不出现正常情况下随血压下降所预期的心输出量增高。若迷走神经活动导致明显心动过缓时，心输出量减少，动脉血压降低，脑灌注减少。该型晕厥多见于身材偏瘦高，平时不爱运动的体弱青年女性，常为复发性，诱因包括情绪紧张、恐惧、疼痛、疲劳、饥饿、炎热、愤怒、看见血液等引起的精神紧张的任何刺激。发作突然并常常有与迷走神经有关的短暂先兆症状――恶心，出汗，呵欠，上腹不适，呼吸深快急促，无力，视物模糊，心动过速，瞳孔扩大。部分先兆期患者若立即坐下或平卧可避免一次发作。发作期主要表现为跌倒，血压下降（收缩压一般在50－75mmHg），心率下降，脉搏微弱，面色苍白，意识丧失，部分患者出现大小便失禁，四肢强直或阵挛性抽动。症状一般持续数秒钟到1－2分钟，醒后可出现全身无力，头昏，口渴等，也可能继发呕吐和暴发性腹泻。若发现这类晕厥患者，立即使之平卧，抬高腿部，除去有害的刺激，一般较快即可恢复。不需药物治疗。
倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断有一定意义。正常人头向上倾斜60o只引起轻度收缩压下降和心率上升。而血管迷走性晕厥患者在倾斜10－30分钟后可出现突然的血压下降，心动过缓或二者同时存在。
2 颈动脉窦过敏综合征
颈动脉窦为人体的压力感受器，对血循环的调节起一定作用。正常人颈动脉窦按摩或加压可使之发出感觉冲动经舌咽神经分支Hering神经传导至延髓，引起两个反应：反射性心率下降（迷走神经型反应）和动脉血压下降但不伴心率下降（抑制型反应），两个反应可共存。而颈动脉窦过敏者颈动脉窦按摩后反应过强，引起晕厥发作。这些患者晕厥常在头向一侧转动或衣领过紧，或颈动脉窦附近的病变如肿大的淋巴结、肿瘤、手术疤痕等压迫颈动脉窦时发生。晕厥发作时无恶心、面色苍白等先兆症状，意识丧失一般不超过数分钟，随即完全恢复。根据发生形式又可分为三型：
心脏抑制型：发作时出现反射性窦性心动过缓或房室传导阻滞，或二者同时存在。这型较多见，占颈动脉窦过敏总数的70％。阿托品类药物治疗有效。
血管抑制型：发作时出现反射性血压骤降，心率基本维持正常，无房室传导阻滞。较少见。应用升压药如肾上腺素或麻黄素治疗有效。
中枢型：多伴有颈动脉粥样硬化。发作时心率血压维持正常，只出现短暂性晕厥，是由于一过性脑血管痉挛，常为突然转头或衣领过紧诱发。阿托品和升压药均无效，可应用镇静剂治疗。
颈动脉窦按摩是诊断颈动脉窦过敏的重要方法。患者平卧位，头颈呈自然状态，连续检测血压和心电图。于颈动脉搏动最强处纵向按压或向颈椎方向压迫颈动脉，每次时间不超过15秒。用力以不阻断颈动脉血流为宜。两侧分别进行，严禁两侧同时按压。连续两次刺激至少间隔15秒。阳性反应以右侧多见。窦性静止或心房激动不能下行致心室停搏3秒以上诊断心脏抑制型；收缩压下降≥50mmHg，或≥30mmHg并出现神经系统症状诊断血管抑制型。颈动脉杂音，脑血管病变，新近心梗患者禁止进行颈动脉窦按摩。
3 情境相关性晕厥
指在一定情境下发生的晕厥，包括下述几类：
咳嗽性晕厥：晕厥发生于一阵咳嗽后，常为慢性支气管炎、百日咳或支气管哮喘患者剧烈咳嗽后突然出现软弱无力和短暂意识丧失，立即恢复，无后遗不适。是由于阵咳使胸腔压力增高，影响静脉回流，使心排出量降低，血压下降；胸内压增高传至颅内使颅内压升高；咳嗽使血CO2张力下降，脑血管阻力增加，脑血流量降低引起晕厥。治疗主要为消除引起咳嗽的原因，抑制咳嗽反射，控制强烈、频繁持久咳嗽。
排尿性晕厥：常见于男性排尿时或排尿后，特别是从卧位起来时和存在前列腺增生。由于膀胱内压力解除引起突然的血管扩张，静脉回流减少；排尿时屏气动作又可时心排出量降低，诱发晕厥；此外，迷走晕厥介导的心动过缓也是促发因素。发作时无先兆，突然摔倒，患者往往在醒后才发现自己晕倒在厕所内，有时可因摔倒而发生头外伤甚至致命。意识丧失多在1－2分钟后恢复，可反复发作。应当注意的是，有些患者以排尿性晕厥作为中枢节前植物神经功能不全的首发症状。因此详细的神经系统检查是必要的。对这类患者应以预防为主。起床排尿时不急起站立，排尿过程减慢或蹲位、坐位排尿可避免晕厥发生。发作时应立即平卧，可用肾上腺素类药物治疗。如有心动过缓或心律失常可应用阿托品。
排便性晕厥：多见于老年人。机制与排尿性晕厥类似：排便后腹内压下降，静脉回流减少；屏气动作又可时心排出量降低，引发晕厥。
吞咽性晕厥：常伴有食管、咽喉、纵隔疾病、严重的房室传导阻滞等。患者可因吞咽动作激惹迷走神经，引起反射性心率下降，与体位无关，无先兆。阿托品可制止发作，心脏起搏器可防止发作。治疗原发疾病很重要。
4 疼痛性晕厥
剧烈的疼痛（如三叉神经痛和舌咽神经痛引起的面部和咽喉部疼痛）可引起晕厥，主要由于剧痛刺激反射性引起血管舒缩中枢抑制，周围血管突然扩张，回心血量减少，心输出量降低和脑灌注的减少。特点是症状发生顺序总是先疼痛后晕厥。