会阴下降综合征
【概述】Hui yin xia jiang zong he zheng
会阴下降综合征
Descending perineum syndrome
会阴下降综合征(descending perineum syndrome，下简称为DPS)是指患者在安静状态下肛管位于较低的水平；而在用力排粪时，会阴下降，低于坐骨结节水平。
【历史】本征1966年由Parks等人首先提出，他们在观察直肠脱垂时发现患者盆底肌肉系统的张力减退、肌肉下降，直肠前壁过度脱垂，从而妨碍了直肠的排空。在Parks等人1966年所报告的肛肠科就诊的100名患者中，患此综合征者达12名。其后，Henry等人给此综合征提出一简明的定义，即当用力排粪时，会阴平面降低超过坐骨结节之下。然而，Goligher一直到1980年仍声称，他在临床实践中并没有遇见过患此综合征者。
近年来随着排粪造影术在临床上应用的推广，对会阴下降综合征的报道日趋增多。潘世友等人于1992年报告的425例中发现患此综合征者71例，占18.22％。
在临床上此综合征并非少见。其真实发病率不明。女性比男性为多，经产妇多见。可发生于任何年龄，但30岁以下者罕见。
【病因】排粪时久蹲及过度用力，是主要的病因。在正常情况下，肛管位于坐骨粗隆连线之上，而肛直角连合则刚好位于耻骨联合至尾骨尖连线之下。正常排粪时，肛管的下降不应超过2.Ocm。
由于长期久蹲过度用力排粪，可减弱盆底肌肉之功能，使正常肛管直肠角增大，并由直肠前壁黏膜脱垂的恶性循环前壁传送增高的腹内压而促使直肠前壁黏膜脱垂进入肛管上口。这种前壁黏膜脱垂(AMP)，可导致排粪不尽感，因而患者进一步用力排粪，形成恶性循环。 此外，经产妇多次分娩也易发生本病。
【临床表现】主诉有直肠内梗阻的感觉，即排粪不尽感，会阴部迟钝、疼痛，粪便排出困难。有时也可有黏液血便。临床的主要特征是，排粪时肛管努挣，常可伴有明显的黏膜和痔脱出。
晚期患者有程度不同的粪便失禁和持续性会阴部疼痛，可在坐位时出现或加剧。Parks等人认为，这是因为当盆底下降时，会阴部神经及其支配肛门外括约肌和肛提肌的分支被拉伸所致。神经过度拉伸可使其功能受到严重影响，从而导致盆底肌失神经改变，使盆底肌更加衰弱。
【检查】在休息时，肛管可位于正常位置或骨盆骨性出口之下1.0cm，但嘱患者蹲位肛门努挣时，则可见肛管下降超过2.0cm以上甚至超过坐骨结节水平。同时，常可见到有直肠黏膜或痔的脱出。
直肠指检，在静止期的肛管扩张力减退，嘱患者做随意收缩时，肛管收缩力明显减弱。
肛门镜检查，可见直肠前壁黏膜堆积，堵塞镜端。
肛管测压，肛管静息压、最大收缩压均可降低。
排粪造影术，静态相显示会阴轻度下降及少量直肠前壁膨出；力排相可见整个会阴下降3.5 cm，尤以后部为甚。除显示盆底位置异常低下外，尚可发现其他一些病变，如直肠前膨出、脱垂等。
【诊断】根据患者有长期过度用力排粪史，检查发现蹲位努挣肛管下降超过2.5cm以上，直肠指检肛管张力明显减退，即可确诊。但需要和单纯性内痔脱出、直肠脱垂相鉴别。
【治疗】嘱患者建立每晨定时排粪的良好习惯，每次排粪时间不宜超过7～10min。患者应多食高纤维食品和蔬菜、水果。应特别强调，排粪期间需减少努挣力度。便秘患者可酌情使用膨胀性泻剂。必要时可灌肠治疗。
对有直肠前壁黏膜脱垂或内痔脱出患者，可采用硬化剂注射治疗，如无效则可考虑用胶圈套扎疗法或手术切除。
对已有粪便失禁的患者，可采用疗程性的骨盆感应电流刺激疗法。进行括约肌锻炼，以改善功能。如果保守疗法无效，必要时可考虑做肛门修复术。有持续性会阴部疼痛的患者，可温水坐浴，1次／天，每次20min。有时可给予止痛剂。特别严重者可用1％盐酸普鲁卡因10～20ml做局部封闭治疗，也可用0.25％盐酸布比卡因10ml进行局部封闭止痛。
Parks等人提出，在做痔切除时如将直肠前壁黏膜大量切除，对某些患者有较好的疗效。
【预防】主要从改进排粪习惯着手，除了排粪定时以外，最好在出现明显便意感时再去排粪，采用节制性分段挤压粪便法有较好预防效果，能减轻肛门努挣力度。饮食上宜多吃新鲜蔬菜、水果和高纤维食品。长期坚持做肛门保健操或练气功提肛，有助于盆底肌功能的恢复。