牙关紧闭症
本病是由破伤风杆菌引起的急性感染,其特征为随意肌间歇性强直性痉挛和咬肌痉挛,由此而被称为"牙关紧闭症".
●流行病学和发病机制
全世界每年死于破伤风的人多达50000人.在美国,破伤风特别好发于老年病人,烧伤和外科创伤病人以及有注射吸毒史的病人.感染也可发生于产后的子宫内(母亲破伤风)和新生儿的脐部(新生儿破伤风).患破伤风疾病后不产生免疫性,但破伤风是一种可预防的疾病,特别是在发展中国家,预防新生儿破伤风意义十分重大.
破伤风的临床表现由破伤风杆菌产生的外毒素(破伤风痉挛素)引起.破伤风杆菌是一种纤细,能活动的,革兰氏阳性的,能形成芽胞的厌氧杆菌.芽胞可存活数年并能在土壤和动物粪便中找到.若受伤组织氧含量低,轻微或甚不明显的外伤后也可发生破伤风.
毒素可沿周围运动神经进入中枢神经系统或经血流到达神经组织.破伤风痉挛素能与神经触突的神经节苷脂膜结合,阻止神经末端的抑制性神经递质释放,因而引起全身性强直性痉挛,并常伴有间歇性的强直性抽搐.毒素一旦被结合就不能被中和.
●症状和体征
潜伏期2~50日(平均5~10日).最常见的症状是牙关僵硬,其他症状有吞咽困难,躁动,兴奋,颈项,上肢或下肢僵硬,头痛,发热,咽喉痛,寒战和强直性痉挛,以后病人出现张口困难(牙关紧闭).面肌的痉挛可产生特征性的表情,笑容固定和眉毛高耸(痉笑).可发生腹部,颈项部和背部肌肉强直或痉挛,甚至角弓反张.括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘.吞咽困难可影响营养.风吹,噪音或床的摇动等轻微刺激可引起特征性的疼痛,全身性的强直性痉挛和大汗.病人的神智通常是清醒的,但反复痉挛后可出现昏迷.全身性痉挛时,病人潜伏期2~50日(平均5~10日).最常见的症状是牙关僵硬,其他症状有吞咽困难,躁动,兴奋,颈项,上肢或下肢僵硬,头痛,发热,咽喉痛,寒战和强直性痉挛,以后病人出现张口困难(牙关紧闭).面肌的痉挛可产生特征性的表情,笑容固定和眉毛高耸(痉笑).可发生腹部,颈项部和背部肌肉强直或痉挛,甚至角弓反张.括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘.吞咽困难可影响营养.风吹,噪音或床的摇动等轻微刺激可引起特征性的疼痛,全身性的强直性痉挛和大汗.病人的神智通常是清醒的,但反复痉挛后可出现昏迷.全身性痉挛时,病人不能说话或哭出声音,此乃胸壁僵硬和声门痉挛之故.这也可影响呼吸,引起发绀或致死性窒息.病人的直接死因不明显.
若无肺炎等并发感染,病人的体温一般仅中等升高,呼吸和脉率加快,反射常亢进,通常有中等度白细胞增多.
可发生局限性破伤风,仅邻近伤口的那群肌肉痉挛而无牙关紧闭.这种肌痉挛可持续数周.头部破伤风在儿童常见,它与慢性中耳炎有关,在非洲和印度的发病率最高.所有颅神经均可被累及,特别是第7对颅神经更易受累.头部破伤风也可演变为全身性破伤风.新生儿破伤风后可发生双侧性知觉性耳聋.
●诊断
有外伤史并出现肌肉僵硬或痉挛者应考虑到本病.破伤风可能与细菌性或病毒性脑膜脑炎混淆,但神志清醒,脑脊液正常和肌肉痉挛并存者可提示为破伤风.牙关紧闭必须与扁桃体周围或咽后部脓肿及其他局部原因相鉴别.吩噻嗪类药物可引起生理性强直.
有时伤口材料可培养出破伤风杆菌,但培养阴性不能否定诊断.
●预后
破伤风在全世界的病死率为50%,其中以年轻人,老年人和吸毒者的死亡率最高.若潜伏期短,症状进展快或治疗延误,则预后差.若无明显感染病灶可查见,则一般病程较轻.
●预防
受伤时的抗破伤风初次免疫接种,用液体或吸附类毒素优于抗毒素.常规的白喉,破伤风,百日咳(DTP)免疫接种和免疫增强剂的推荐在第256节儿童免疫接种中讨论.孕妇的免疫接种可使胎儿产生主动免疫和被动免疫,应在怀孕5~6个月接种并在8个月时再给1次增强剂；若母亲在怀孕6个月前接受类毒素,则胎儿可获得被动免疫.
若病人在5年内曾接受过破伤风类毒素,则在受外伤的当时无需再给类毒素(表157-3).若最后一次免疫接种离本次受伤已超过5年,则应再给0.5ml破伤风类毒素增强剂.对从未接受过初次免疫的人,应给250~500u破伤风免疫球蛋白(对较严重创伤者需给较大剂量).同时在注射部的另一侧肌肉或皮下注射首剂0.5ml吸附破伤风类毒素,以后每隔1日分别给第2和第3剂0.5ml类毒素.若无破伤风免疫球蛋白,才可用破伤风抗毒素3000~5000u肌内注射(注意：破伤风抗毒素是用马或牛血清制备的)
治疗
治疗包括保持气道通畅,早期应用人体免疫血清球蛋白,中和尚未结合的毒素,预防继续产生毒素,给予镇静剂,控制肌肉痉挛和张力过高,调节体液平衡,预防夹杂感染,注意继续护理.
●一般治疗原则
病人卧室必须安静,中度或重度病人应作气管插管,若估计插管时间超过7日,则应作气管切开.可能需机械换气,当为控制肌肉痉挛使用神经肌肉阻滞剂而影响呼吸时,必须作机械换气.静脉高营养输液可避免鼻饲引起的吸入性危险.因常有便秘,应使大便保持松软,直肠插管可减轻腹胀.若有尿潴留需作膀胱插管.胸部理疗,勤于翻身和鼓励咳嗽可防止肺炎.常需用麻醉药止痛.迁延型破伤风可出现十分不安和交感神经系统过度兴奋的状态,包括发作性高血压,心动过速和心肌兴奋过高.应当随时监护,必要时可给α-或β-阻滞剂(如心得安,拉贝洛尔)或苄甲胍.恢复后,病人应接受全程类毒素免疫接种.
●抗毒素
抗血清的效果主要取决于有多少破伤风痉挛素与突触膜结合,成人一般用破伤风免疫球蛋白3000u1次肌内注射,根据伤口的严重程度可选择1500~10000u之间的剂量幅度.因病人血清中抗毒素的浓度难以维持,并且有引起血清病的危险性,故最好不用动物源血清抗毒素.但若非用马血清不可,则通常剂量为50000u肌内注射或静脉注射(注意：参见第148节药物过敏).必要时,可将免疫球蛋白或抗毒素直接注射于伤口,但其重要性远不如保持清洁的伤口更为重要.
●伤口处理
因为脏污和坏死的组织有利于破伤风杆菌的繁殖,故迅速彻底的清创---特别是深部穿透伤---十分必要.虽然青霉素和四环素对破伤风杆菌有效,但并不能替代彻底的清创和免疫接种.
●肌肉痉挛的处理
苯二氮类药物,氯丙嗪和短作用巴比妥都有助于减轻破伤风的过敏性神经兴奋,并对肌肉痉挛也有帮助.地西泮可用以帮助控制癫痫发作,对抗肌肉强直并可镇静.剂量范围大,需仔细核对和严密观察,最严重的病例可能需要静脉注射每3小时1次,每次10~20mg；不很严重的病例每2~4小时口服5~10mg即可控制.＞30日的婴儿,1~2mg肌内注射或缓慢静脉注射,必要时每3~4小时重复1剂.＞5岁的儿童,5~10mg肌内注射或静脉注射,每2~4小时重复1剂.地西泮可能对反射性痉挛无效.为维持有效的呼吸可能需要用箭毒型神经肌肉阻滞剂,如潘库溴胺或维可溴胺(d-筒箭毒碱与潘库溴胺明显不同,它可使组织胺释放而引起有害的低血压).维生素B6 能减少痉挛,甚至可降低新生儿破伤风的死亡率,虽然很有限但却是令人鼓舞的.
●抗生素
虽然抗生素治疗的作用不及清创重要,但仍要使用.可用青霉素G每6小时静脉滴注200万u或四环素每6小时静脉滴注500mg,共10日.儿童可用青霉素G10万u/(kg.d)分4~6剂给,或7岁以上儿童用四环素30~40mg/(kg.d)分4剂给(7岁以下儿童不宜给四环素).甲硝唑30mg/(kg.d)分4剂给也是有效的.凡有大量组织缺血的病人都应该保证给大剂量抗生素,但这些抗生素都不能防止继发感染(如肺炎).若发生继发感染则应取培养标本作药敏试验,若有必要则选择适宜的抗生素.