多发性骨髓瘤肾病
多发性骨髓瘤(multiple myeloma)是浆细胞异常增生的肿瘤性疾病。约2／3的患者在病程中可出现蛋白尿，半数左右伴有肾功能不全。肾功能的状况也是决定本病预后的最重要的因素之一。
【发病机制】
1．轻链蛋白肾毒性作用 由于浆细胞异常增生，产生过多的轻链蛋白，尿中出现Bence—Jone蛋白(轻链蛋白)，在肾小管内凝聚，可堵塞肾小管。另外，轻链蛋白被近曲小管重吸收后，在溶酶体内降解产生毒性，引起肾小管损害。
2．高钙血症 多发性骨髓瘤患者多存在高钙血症，钙沉积在肾间质和肾小管，可加重轻链引起的肾小管病变。
3．高尿酸血症 多发性骨髓瘤患者核酸代谢增强，血尿酸增高，尤其化疗后肿瘤组织破坏，血尿酸会更高。
4．肾淀粉样变。
5．高黏滞血症。
6．骨髓瘤细胞直接浸润等。
7．尿路感染。
【病理】“骨髓瘤肾病”为特征性病理改变。肾小管内可见管型形成，组织巨细胞反应和肾小管萎缩。近曲小管细胞内可见小滴状结晶，远曲小管和集合管常明显扩张。其中充满由轻链蛋白组成的嗜酸性、透明并呈层板状的管型，肾间质呈不同程度的萎缩或纤维化。而肾小球形态通常正常。
【诊断】
(一)临床表现
1．肾外表现
(1)全身骨痛：早期主要症状，可有骨质破坏，甚至出现病理性骨折。
(2)感染：免疫球蛋白明显减少，T细胞亚群失调等，极易继发呼吸道及泌尿道感染，甚至出现败血症。
(3)贫血及出血倾向：骨髓瘤细胞浸润，使红细胞生成减少而出现贫血。由于血小板减少，M蛋白包裹血小板表面等原因，患者有出血倾向，如鼻及齿龈出血等。
(4)血黏度过高：部分患者血浆M蛋白增多，产生高黏滞血症，血管内血流缓慢，组织淤血、缺氧，患者常有头晕、眼花、视力障碍甚至昏迷。
(5)高钙血症：恶心；呕吐、脱水、意识障碍等。
(6)其他：①部分有冷球蛋白血症者还可有遇冷后四肢麻木、青紫甚至发生雷诺(Raynaud)现象等症状。②浆细胞骨髓外浸润者有肝、脾、淋巴结肿大。
2．肾脏表现蛋白尿、肾病综合征、肾小管功能障碍及肾功能衰竭。
(1)肾病综合征：多见于伴有‘肾淀粉样变者，血胆固醇常不增高。
(2)急性肾功能衰竭：多由于下列原因诱发：①各种原因(如腹泻、呕吐、利尿等)引起的脱水及血容量不足。②原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急剧增高。③严重感染。④肾毒性药物的使用(见第七十九章急性。肾功能衰竭)。
(3)慢性肾功能衰竭：见第八十章慢性肾功能衰竭。
(4)肾小管功能不全：①近曲小管功能障碍，表现为Fanco-ni综合征(见第七十三章Fanconi综合征)。②远曲小管功能障碍，表现为肾性尿崩症(见第三十六章肾性尿崩症)。
(二)实验室检查
1．血液检查
(1)血常规：大多数为中度正细胞正色素贫血，白细胞分类中淋巴细胞相对增多，晚期全血细胞可减少。血涂片见红细胞呈缗钱样排列。
(2)红细胞沉降率：明显增快，多在100mm／h以上。
(3)血清蛋白异常：高球蛋白血症，白／球比例倒置。在8、7或α球蛋白间发现单株异常蛋白区带(M带)。
(4)血生化检查：①血钙增高。②血尿酸增高。③肾功能不全时BUN、Scr增高。④碱性磷酸酶多正常或轻度升高。
2．尿液检查 尿中可见大量蛋白和管型，25％～50％患者尿中可出现凝溶蛋白。尿蛋白电泳可属к型或λ型。
3．骨髓检查 出现典型的骨髓瘤细胞，可占6％～96％。其特点是：①细胞大小不一，有时可见巨型、多核骨髓瘤细胞。②核染色质细致，并有1～2个核仁。③胞质着色异常，可见“火焰细胞”，“桑葚状细胞”及“葡萄状细胞”。核周围淡染区常不明显或消失，可含少量嗜苯胺蓝颗粒或空泡。
(三)特殊检查
X线检查，可见弥漫性骨质疏松，溶骨现象及病理性骨折。其特点：①典型溶骨性病变为凿孔状、虫蚀状或小囊状破坏性病灶，常见于骨盆、肋骨、颅骨及腰椎等处。②骨质疏松以脊柱及盆骨多见。③病理性骨折常发生在肋骨、脊柱及胸骨等处。
(四)诊断标准
凡临床上遇40岁以上，原因不明的慢性肾病，伴有明显骨病或重度贫血而无高血压、水肿和视网膜病变者，特别是红细胞沉降率增快，血钙、血浆球蛋白升高时，应警惕本病。
(1)血清蛋白电泳出现M蛋白。
(2)溶骨性损害。
(3)骨髓瘤细胞，骨髓涂片上至少有超过15％的形态不正常。
三项中至少两项阳性，结合临床可做出诊断。在此基础上出现蛋白尿、尿Bence-Jone蛋白阳性，BUN增高等可诊断为骨髓瘤肾病。
(五)鉴别诊断
本病应与甲状旁腺功能亢进所致的肾损害鉴别。甲状旁腺功能亢进所致。肾损害可有骨骼损害、高钙血症甚至出现肾功能衰竭，但其血浆蛋白电泳正常，无异常免疫球蛋白增多，碱性磷酸酶常增高，骨穿检查无骨髓瘤细胞。
【治疗】
1．一般治疗给予低钙、富含草酸、磷酸盐的饮食，以减少肠道对钙的吸收。必要时口服磷酸盐3～6g/d；同时充分水化并利尿，以纠正高钙血症。
2．骨髓瘤治疗可给予化疗或放疗以达缓解。
化疗方案：目前采用联合化疗，可用M2方案：
(1)卡莫司汀(carmustine)：0．5～1．0mg／kg，静脉注射，第1天。
(2)环磷酰胺(CTX)：10mg／kg，静脉注射，第1天。
(3)苯丙氨酸氮芥(phenylalanine mustard)：0．1mg／(kg?d)口服，第1～7天
(4)泼尼松(prednison)：lmg／(kg?d)，口服，第1～14天。
(5)长春新碱(vincrstin)：0．03mg／kg静脉注射第21天，每隔35天重复1次。
3．预防肾病
(1)肾功能不全出现前，应鼓励多饮水，维持尿量>3L／d。适当服用碱性药物以碱化尿液，防止异常蛋白质肾小管沉积。
(2)避免静脉肾盂造影和适用肾毒性药物。
(3)纠正高钙血症。
(4)定期做尿细胞计数，及早发现和及时治疗并发的尿路感染。
(5)用化疗药物前先检测尿酸的浓度，升高者先用别嘌醇。
4．肾病治疗主要通过化疗使多发性骨髓瘤缓解，其他的治疗与原发性肾脏疾病的治疗相同，肾功能衰竭时，可行透析治疗。腹膜透析有助于部分清除体内免疫球蛋白，可作为首选。
【预后】
对治疗反应良好的患者，生存期较长，部分患者可存活7～8年或更长时间。其预后与多种因素有关，肾功能损害严重者预后差。