肝炎双重感染
概述:什么是肝炎双重感染双重或多重感染系指同个病毒性肝炎患者可有两种或两种以上的不同型肝炎病毒感染现知肝炎病毒有型彼此间无交叉免疫即感染种肝炎病毒后仍可感染其他型肝炎病毒按感染时间可分为同时感染（混合感染）重叠感染（后继感染）
病因:引起肝炎双重感染的原因无论肝炎病毒是同时感染或重叠感染所引起的临床症状般与单纯某型肝炎病毒感染所致的急性肝炎或慢性肝炎很相似但由于肝炎病毒型别组合不同各有其特点总体上看可使患者病情复杂化且症状严重疗效差因此遇到难治的重型慢性活动性肝炎肝炎后肝硬化和重型肝炎患者应想到有多重感染的可能
据估计全世界有.亿HBsAg阳性感染者我国占亿左右其中/为无症状携带者由于HBV感染携带率高通过不同的传播途径易与其他型肝炎病毒发生重叠感染常见有下列：
（）HBV与HAV双重感染
同时感染 此型较少见因HBVHAV均系初次感染其临床表现与肝功能检查均较重叠感染明显除少数患者病程迁延外多数表现似急性黄疸型肝炎预后良好未见症状及肝损害加重
重叠感染 国内报告各地调查情况不同在散发的急性肝炎中HBV与HAV的重叠感染率为～.%年上海甲型肝炎流行期间约%为HBsAg慢性携带者重叠感染HAV可见HBsAg携带率较高的地区又有甲型肝炎暴发流行HBV与HAV重叠感染也较多见
重叠感染HAV的慢性乙型肝炎在患甲型肝炎后有半数症状较前加重及ALT升高尤以慢性活动性肝炎表现较明显若原有肝硬化的基础上再感染HAV后黄疸加深肝功能损害加重可以出现腹水和肝性脑病
HBV和HAV重叠感染的预后取决于原有肝脏病变的严重程度绝大多数预后良好但如发展为重型肝炎或原有严重肝病者病情多趋向加重预后不佳
（）HBV与HCV双重感染
由于HBV和HCV均有较高的携带率因而其重叠感染的机会也较大国外报告HBV和HCV重叠感染率为%～%年国内报告HBsAg阳性抗-HBc IgM阴性的慢性活动性肝炎例用Ortho C-诊断药盒检测抗-HCV
阳性率为.%其结果与国外情况基本相同
单纯丙型肝炎的临床症状般较甲型肝炎或乙型肝炎轻以无症状和亚临床型者较多见大多数无黄疸单项ALT升高少数丙型肝炎病情严重者与乙型肝炎难以鉴别然而HBV重叠感染HCV时临床症状较单纯丙型肝炎或乙型肝炎重病程迁延易慢性化病情反复肝功能持续异常甚至发展为重型肝炎肝硬化或肝癌
（）HBV与HDV双重感染
国内报告各地HDV感染率不同为～%地区间差异也较大年张永源报告个省市余份肝组织标本的HDAg检测结果其阳性率为.%～.%虽然HDV感染和HBV感染率并密切但HDV感染率高低民HBV感染率并不致在丁型肝炎呈地方性流行的地区HBV感染率较高HDV感染率也高然而在我国和东南亚些国家中HBV携带率很高但HDV感染率却很低其原因有待进步阐明
HBV与HDV同时感染 单纯急性HDV感染其临床症状和肝功能检查特点与单纯急性HBV感染相似但有时可见双峰型ALT升高分别表示HBV和HDV感染此类急性丁型肝炎与单纯急性HBV感染相比发生慢性肝炎的危险较小病程多为自限性过程预后良好
HBV与HDV重叠感染 多表现为慢性过程多属隐匿型但病情进展快常发展为慢性活动性肝炎和肝硬化Rizzetto等观察例肝内HDAg阳性的慢性丁型肝炎患者%发展为肝硬化
HBV和HDV无论是同时感染或重叠感染均可发生重型肝炎因此常认为在HBV感染基础上再有HDV感染是发展为重型肝炎和肝硬化的原因之
（）HBV和HEV双重感染
戊型肝炎在世界各地可呈暴发性流行或地方性流行国内新疆地区曾有暴发流行故HBV与HEV重叠感染不容忽视单纯HEV感染多表现为自限性过程预后良好然而对孕妇可导致暴发性肝衰竭病死率高印度报告大多数重型肝炎为HBsAg携带者重叠感染HEV因此在HBV感染率较高的地区HBV和HEV重叠感染可能导致重型肝炎的发生
（）HBV和HCVHDV多重感染
种或种以上肝炎病毒多重感染较少见病情发展情况与转归显然与重叠感染前肝脏病变程度有关如无症状HBsAg携带者则表现为出现症状肝功能异常若原为慢性活动肝炎或肝硬化则表现为临床症状进行性加重和肝功能损害明显疗效关我国重型肝炎主要是HBV与HCVHDV重叠感染所致肝损害严重预后不良由于应用输血与血制品治疗慢性肝病及重型肝炎很普遍再者我国HBsAg携带率高达%～%献血员中抗-HCV阳性率也很高故导致HCV感染的机会也多重型戊型肝炎也可重叠感染HAV但对其病情及预后无明显影响
双重感染对病毒血清学标志的影响
同时感染 多数研究认为肝炎病毒间无互相干扰现象
重叠感染后HBV某些复制指标可受到抑制表现HBsAg滴度下降或消失肝组织中的HBsAg甚至消失；HBsAg水平下降或消失并可出现抗-HBs阳转HBV-DNA及DAN-p阴转或暂时阴转均表明HBV复制受不同程度的抑制
HBsAg自然消失率很低每年仅%重叠感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg转阴抑制病毒复制仍需进步研究
重叠感染后对原有肝炎病毒血清学标志影响的机制尚不清楚有待深入研究
症状:肝炎双重感染的临床表现根据临床特点：原有慢性HBV感染近期内出现着状肝功能异常；或原有慢性活动性肝炎肝硬化近期病情恶化且治疗效果不良者均应考虑到重叠感染其他肝炎病毒的可能应及时进行有关病原学指标检测由于我国HBV感染率高对以急性肝炎表现者即使无肝炎病史并不能排除从前曾患过乙型肝炎或为无症状HBsAg携带者故应同时检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物以助诊断
诊断鉴别根据临床特点：原有慢性HBV感染，近期内出现着状，肝功能异常；或原有慢性活动性肝炎、肝硬化近期病情恶化且治疗效果不良者，均应考虑到重叠感染其他肝炎病毒的可能，应及时进行有关病原学指标检测。由于我国HBV感染率高，对以急性肝炎表现者，即使无肝炎病史，并不能排除从前曾患过乙型肝炎或为无症状HBsAg携带者，故应同时检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物，以助诊断。