难治性癫痫
对于诊断明确的各种癫痫，针对性单联、多联或者综合多种治疗药物和措施，终不能缓解症状且对抗癫痫药不敏感的癫痫病，称为难治性癫痫，约占癫痫患病者30％左右。
我们从字面上不难理解什么是难治性癫痫。所谓难治性癫痫，又称顽固性癫痫，就是常规治疗效果不好的癫痫，泛指抗癫痫药物不能完全控制痼性发作的患者。目前认为，凡符合下列条件者应属于难治性癫痫：
(1)癫痫病程在3~4年以上；
(2)每月发作4次以上；
(3)经长期、系统的多种抗癫痫药物治疗，即使在血药浓度检测下，也不能控制者。 为什么有的癫痫好治，有的不好治呢?确切机制未明，可能与以下因素有关：
(1)发作类型：west综合征、Lennox-Gastaut综合征、复杂部分发作等常见，一般继发性较原发性更难治；
(2)发作情况：发作频繁和每次发作持续时间长者；
(3)起病年龄：l岁内起病者难治；
(4)器质性脑损害；
(5)脑电图背景活动异常；
(6)有癫痫家族史者；
(7)单药治疗难以控制者。
难治性癫痫的诊断难治性癫痫是临床上的一个棘手问题，也是可能导致药物中毒、致残与社会心理障碍的严重问题。
(一)定义
尽管目前癫痫治疗已取得进展，多数癫痫病人的癫痫发作经药物治疗可得到控制，但仍有10％一20％的病人对癫痫药物治疗反应差，癫痫发作难以控制，称为难治性癫痫。目前各家对难治性癫痫的定义和理解大多是根据其发作频率以及对抗癫痫药物治疗反应而定，一般认为，患者虽然经过现行抗癫痫药物治疗(AEDS)，且剂量已足够，疗程也充分，但是其发作仍不能得到控制，且不能进入真正意义的缓解，或发作控制是建立在严重副反应甚至致残的代价上的，可以认为是难治性癫痫。吴逊等认为难治性癫痫是指临床经过迁延，频繁的癫痫发作至少每月4次以上，应用适当的第一线抗癫痫药物正规治疗，血中的药物浓度在有效范围内，无严重的药物副反应，至少观察2年仍不能控制发作，影响日常生活，同时并无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者为难治性癫痫，目前国内对难治性癫痫的诊断以此为标准。
(二)诊断标准
应当包括三个条件：①先后单一使用两种以上的一线抗癫痫药物；②所用抗癫痫药物均已达到最大耐受剂量；③用药时间合理而治疗无效者。而那些因分型不正确、用药不合理、剂量不足、时间不够长或根本就没有正规治疗而导致的癫痫反复发作者，不应划为这一类，而应划为医源性(假性)难治性癫痫。
应当注意的是，由于诊断错误，选药不当，用量不足及依从性差等因素造成的所谓“医源性”癫痫，如儿童良性部分性癫痫病人应首选丙戊酸类药物，一些可能降低患儿觉醒度的药物，如苯巴比妥、卡马西平可能使发作增加。卡马西平对肌阵挛癫痫不但无效，还会使发作增加，其他的因素如患者不按时服药、酗酒、熬夜等均可使临床发作经久不愈，在临床工作中应注意区分。难治性癫痫在儿童以Lennox-Gastaut综合征为代表，在成人以颞叶癫痫最为常见，仅有20％的颞叶癫痫发作得到控制，明显低于其他类型的癫痫。难治性癫痫的发作类型常见有复杂部分性发作、非典型失神发作、继发泛化性强直一阵挛发作及混合性发作等。
Bwala等认为难治性癫痫的定义应为使用大剂量抗癫痫药2~3年仍没有缓解而持续发作的癫痫；Aicardi(1988年)提出了难治性癫痫的六级划分标准，据此标准只有3～6级才能被评定为难治件癌痫0~2级则属于医源性难治性癫痫。
(三)难治性癫痫的原因
脑部疾病包括海马硬化、颞叶中部硬化、脑皮质发育不良、海绵状血管瘤、低分化神经胶质瘤、结节性硬化及脑微小组织发育不全等可能是其主要原因。
(四)难治性癫痫发生的危险因素
①复杂部分性癫痫，其中只有40％可一年或多年不发作；②多种癫痫发作类型同时存在；③癫痫持续状态；④有跌倒发作者；⑤丛集性癫痫发作；⑥经常引起的外伤性癫痫发作；⑦精神发育迟滞；⑧脑电图背景异常；⑨有家族史者；⑩婴儿期发病的某些癫痫类型，如婴儿痉挛症；⑩长期用抗癫痫药物治疗不当，或未经正规用药，导致癫痫发作不能控制；⑩起始治疗被耽搁；⑩每天发作数次或持续状态，癫痫倾向于持续复发；⑩发展为大发作的失神癫痫。
难治性癫痫的治疗原则难治性癫痫是指患者虽然经过现行抗癫痫药治疗，单药或多药联合运用，且剂量足够，疗程充分，血药浓度达到治疗范围仍难以在足够长时间(2年期)内完全控制发作的癫痫。其实难治性癫痫只是相对的，许多病人继续发作与家属或医生的工作以及彼此配合不良有关。对于难以控制的癫痫发作应进行如下处理：
1．正确地鉴别发作类型，必要时进行电视录像脑电图和可移动脑电图联合监测。
2．进行周密细致的病因学方面的检查，包括对患者的内分泌及脑功能作广泛的测定。
3．针对发作类型，慎重选用抗癫痫药物，并且要使用足够有效的剂量。
4．根据药物动力学，药物应用必须个体化。强调药物血浓度监测的重要性。
5．努力使病人改变或放弃治疗中的依附心理，使病人积极参予并配合治疗。
6．认真进行神经心理学和职业方面的研究，以确定病人的能力，并制定适当的教育和职业训练计划。
7．对有手术指征者应行外科治疗，但不应一律将外科治疗视为最后手段。
难治性癫痫如何治疗现在一般认为，难治性癫痫的治疗应从以下几个方面着手：
①按发作类型选择一种相应的药物，逐渐增加剂量至发作控制或达到出现药物的毒副作用。此时，药物的血浓度往往高于正常值。
②若无效，则可换第二种，甚至第三种，同样要用足剂量。
③对使用上述两种方法后仍不见效者，可考虑联合用药，但应注意药物间的相互作用。理论上讲，首先要求选用不同机制的抗癫痫药联用，以取得协同作用。另外，要尽量避免有相同或相似的毒副作用的药物叠加；具有酶诱导作用或抑制作用的药物也不宜联用。
国内有人对抗癫痫药物的联合应用做如下组合，仅供参考：丙戊酸＋乙琥胺；苯妥英钠或卡马西平＋小剂量苯巴比妥；卡马西平、苯妥英钠或丙戊酸＋非氮脂、加巴贲丁、拉莫三嗪、氨己烯酸；丙戊酸＋氯硝安定。
若经上述治疗仍无效者，可考虑手术治疗。
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