甲状腺髓样癌
髓样癌
定义
髓样癌是一种界限清楚的肿瘤，细胞分化差，排列成大的片状，无腺样结构，间质少，淋巴浆细胞浸润明显。
ICD-O 编码 8510/3
流行病学
由于严格的诊断标准的使用，髓样癌（MC）仅占所有乳腺癌的1~7%，病人平均年龄45~52岁。
临床特征
肿瘤界限清楚，触之柔软，乳腺X线示边界清楚的肿块阴影，易与良性病变相混淆。
肉眼检查
MC肿瘤呈圆形，边界清楚，质地软。外表呈肉样褐色或灰色，常见局灶坏死和出血，肿瘤平均直径达2.0~2.9cm不等。
组织病理学
从关于MC最早的描述起，MC的组织病理特征得到进一步明确。典型的MC具备五大形态特征：
1、在超过75%的肿瘤范围内可见到合胞体结构。肿瘤细胞片状排列，常超过4或5个细胞的厚度，被少量疏松结缔组织隔开，可见局灶坏死和鳞状分化。
2、极少有腺样或小管结构。
3、间质内弥漫性淋巴浆细胞浸润是其明显特征，浸润程度各不相同。单核细胞少见或多得以至于把肿瘤细胞都掩盖了。可见淋巴样滤泡和/或上皮样肉芽肿。
4、肿瘤细胞通常为圆形，胞浆丰富，泡状核，核仁1个或几个，胞核中等异型或异型显著，核分裂象多见，可见到不典型巨细胞。
5、低倍镜下可见到肿瘤完整的包膜，在肿瘤周围形成压排性边缘与被压迫的纤维间质区相互混合。
一些学者提出了被其他人接受的观点，即除这些典型的组织学特征外，导管内成分的存在也可作为一条排除其它诊断的标准，特别是位于肿瘤周边组织或在肿瘤内缩至小范围的区域。
这些诊断标准，特别是肿瘤边缘情况，在实际中很难估计，这也可以解释在一些研究中MC诊断低重复性的原因。为了克服困难，人们又提出了一个简化的标准，即合胞体样生长方式、小管结构缺乏、淋巴浆细胞浸润及少量的坏死。这些被认为是MC最具重复性的特征，但是这一简化标准的有关预后的意义尚待评价。具有明显的合胞体结构但只具有其它2条或3条特征的MC通常被诊断为不典型髓样癌（AMC）。但是需要制定不包括AMC在内的严格的形态标准来进一步反映出MC相对的良好预后的特征。一些工作组提议取消AMC分类，以避免与MC相混淆，认为“伴有髓样特征的浸润性导管癌”更为合适。
免疫特性及细胞倍体
流式细胞仪分析和免疫组化证明大多数MC肿瘤细胞是非整倍性的，属高度增殖性肿瘤，也有研究报道其细胞凋亡率高。典型的MC缺乏ER表达，ERBB2过表达率低。Cytokeratin在典型和不典型MC中表达一致，与普通导管癌并无差别。与细胞低分化和高核分裂指数相对照，MC的细胞粘附性以细胞间粘附分子-1和E-钙粘蛋白表达为特征，并与其肿瘤局限性和腋窝淋巴结转移晚有关。
MC淋巴样浸润的免疫表型证实大多数细胞为成熟T淋巴细胞，其外形与普通导管癌中所见的淋巴细胞相似。目前已获得多克隆性B细胞浸润的证据。浆细胞可表达IgG或IgA。近期研究发现MC中活化的细胞毒性淋巴细胞数目增加与激活的宿主抗肿瘤反应相关。作为免疫反应的结果，肿瘤细胞表达HLA的I类分子和II类分子，也是MC的特征表现。尽管EBV相关的淋巴上皮瘤与MC有一些共同特征，但仅有几例MC被证实与EBV有关，而普通导管癌的EBV阳性率为31~51%。
遗传学
有报道称携带BRCA1胚系突变的病人易患MC，而携带BRCA2突变或无突变的病人患MC少见。典型的MC占BRCA1相关癌症的7.8~13%，而在控制人群中仅为2%。但是， BRCA1携带者发生的肿瘤中有35~60%可表现髓样特征。相反，在患MC人群中，只有11%的病例存在BRCA1胚系突变。因此，具有髓样特征的肿瘤与BRCA1相关的肿瘤之间有很大的重叠，但并不是所有的BRCA1突变都可导致肿瘤表现髓样特征。
MC的另一遗传特征是TP53突变发生率高。31~100%的MC患者具有体细胞突变，其中有61~87%的病例还伴有蛋白质堆积。与之相比，普通导管癌患者仅有30%发现存在TP53突变。但是TP53强染也可作为MC的一项生物学指标。DNA修复过程均涉及TP53和BRCA1，但这些基因的变异可促使细胞增殖，因此可解释为什么MC患者对放疗和/或化疗非常敏感的原因。
预后及预测因素
有报道称MC的预后比普通IDC要好,但遭到其他人的质疑。.MC的10年生存率在50-90%以上,诊断标准的不同导致了生存率的不同。一些研究报告强调要制定严格的体现MC临床—病理特征的诊断标准，并通过肿瘤特殊性预后来进行评价。有研究认为具有三个以上腋窝淋巴结阳性的MC预后差，或者与同样条件的普通导管癌无差异。但是，少于10%的MC表现淋巴结转移，这也可以解释MC的预后较好的部分原因。