重型肝炎

基本概述重型肝炎(重肝)包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎,是肝炎类型中最为严重的一类疾病，其死亡率可高达70%以上。凡出现重型肝炎的患者，都需要得到及时治疗，否则后果很严重。

症状体征典型病例应包括两部分：肝脏疾病及肝性脑病的临床表现。肝脏疾病的临床表现，查体除黄疸、肝脏缩小外，不同病期有不同体征，早期轻度腹胀，进入肝昏迷则以神经系统症状为主。

肝性脑病的临床表现:肝昏迷的分级对判断病情严重程度及治疗反应与预后有重要参考意义。根据精神神经表现及脑电图检查有4级和5级分类法。国内一般采用5类分级法。

Ⅰ级：患者嗜睡，性格轻度改变，欣快或物欲，无扑翼样震颤，脑电图无明显异常。

Ⅱ级：明显性格改变，嗜睡或睡眠节律颠倒，定向和理解能力减弱，出现神经系统异常，其中扑翼样震颤最具特征，脑电图出现异常电波。

Ⅲ级：较重的精神紊乱和定向障碍，木僵、四肢肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常，出现异常θ波和三相慢波。

Ⅳ级：浅昏迷，对刺激有反应，腱反射和肌张力亢进。

Ⅴ级：深昏迷，对临床无反应，各种反射消失，瞳孔散大。

肝性脑病合并脑水肿发生率可达70%，约25%～30%的脑水肿患者可形成脑疝。这是重型肝炎的直接死亡原因。脑水肿单纯临床指征，早期有血压特别是收缩压持续或阵发性升高，收缩压常超过20kpa，肌张力增加，伴有磨牙；晚期为去大脑强直，过度换气，瞳孔异常变化，对光反射迟钝，局灶性或全身性肌阵挛，牙关紧闭，角弓反张，恶心、头痛，心动过缓、视乳头水肿等。但凭这些指征认识脑水肿尚有一定困难，应及时观察颅内压(intracrania1 presum， ICP))当有ICP升高时，除神志改变外、还可因脑干受损而产生各种症状。但有ICP升高的急重肝患者，如果存活，一般无神经系统后遗症。

影象诊断：B型超声波。

实验室诊断：肝炎病毒指标检查。

血液生化指标 包括T/D Bi1、PA、ALT、AST、A/G、血脂(TC、TG)、乳酸脱氢酶等可作为辅助诊断指标。

鉴别诊断本病根据病史与特殊检查，需与代谢性(肝豆状核变性、妊娠脂肪肝、 Reye综合征、镰状细胞病、半乳糖血症)、药物性(扑热息痛、异烟肼、苯妥英钠、三氟溴氯乙烷、甲基多巴、四环素、烟酸及其它)、自身免疫性肝病(Amanita phal1oides、Budd-Chaiari综合征、静脉闭塞病、高热等)及肿瘤所引起的急重肝相鉴别。

发病机制现代观点认为，重型肝炎的发生是由于宿主对入侵病毒发生强烈的免疫反应，致使肝细胞大片坏死，同时发生机体细胞免疫功能衰竭。在重型肝炎时，免疫反应激活血清肿瘤坏死因子（TNF）水平增高，体内细菌乘虚而入形成内毒素血症环境；TNF加内毒素成为诱发肝细胞大片坏死的物质基础。TNF还可选择性杀伤已被病毒入侵的靶细胞，并促进感染细胞表面的组织相容性位点抗原（HLA）表达，吸引细胞毒T细胞核自然杀伤细胞对靶细胞的攻击。重型肝炎发生时，人体内的某些细胞因子，如白细胞介素 -1（IL - 1）和白细胞介素 -6（IL -6）的活性同时增强，这些因子又可增强TNF作用，通过激活吞噬细胞引起肝损害，同时由于肝内枯否细胞功能障碍导致肠源性内毒素血症蔓延而引起肝功能衰竭综合症（高胆红素血症、出血、脑病和肾功能衰竭）。近年报告，重型肝炎的发病还可能与细胞凋亡机制有关。

1995年美国肝病专家就已指出，引起暴发性肝炎的乙型病毒在包膜区有4个氨基酸被置换，致使抗原性发生改变，使患者出现超敏反应而易形成临床重型肝功能衰竭；还发现多种肝炎病毒的重叠感染在重型肝炎者中多见，提示病毒本身的数量、变异、重叠或交叉感染等因素在重型肝炎的发生中亦起着重要的作用。

病理改变重型肝炎是各种肝炎里比较严重的一种，凡出现重型肝炎的患者，都需要得到及时治疗，否则后果很严重。重型肝炎分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。这三种重型肝炎的病理改变各不相同。

1.急性重型肝炎：肝脏体积明显缩小，边缘变薄，质软、包膜皱缩。镜下见到广泛的肝细胞坏死消失，遗留细胞网支架，肝窦充血。有中性、单核、淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润。部分残存的网状结构中可见小胆管淤胆。有的病例严重的弥漫性肝细胞肿胀为主，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有多数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆。

2.亚急性重型肝炎：肝脏体积缩小或不缩小，质稍硬，肝脏表面和切面均大小不等的再生结节。镜下可见新旧不等的大片坏死和桥形坏死，网织支架塌陷，有明显的汇管区集中现象。残存的肝细胞增生成团，呈假小叶样结构。

3.慢性重型肝炎：在慢性活动型肝炎或肝硬化病变的基础上，有新鲜的大块或亚大块坏死。

预后因素首先与年龄有关。小于2岁或大于60岁的重型肝炎患者的预后较差。而2岁以上和60以下的各年龄组间的病死率差别不大。

患者血清胆红素入院时>513微摩/升（30毫克%）预后极差。因为在重型肝炎时，血清胆红素浓度与肝细胞坏死严重程度成正比。入院时肝昏迷II度者50%左右死亡，昏迷IV度者80%以上死亡。重型肝炎合并消化道出血者死亡率可达95.5%。因此认为，重型肝炎患者发生较严重消化道出血者预后不良。

凝血酶原活性如在0.30（30%）以下者预后较差。定期单项测定凝血V因子，如迟迟不恢复正常者，预后较差。血氨浓度如>88微摩/升（150微克%）的患者91.4%死亡。血清白蛋白在暴发性肝炎时一开始就低于30克/升（3%救治过程中未见升高反而降低）者预后较差。

如重型肝炎患者实验室指标“三低一高”，即凝血酶原活动度低，血清胆固醇低，血清丙氨酸氨基转移酶低，而胆红素剧增，是发生肝功能衰竭进入晚期和预后不良之兆。

确诊肝功能衰竭后4日内测定血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT），计算两者比值，如一直为0.31 ~ 0.63者，则预后良好；当其比值为1.20 ~ 2.26以上者则预后极差。肝功能衰竭时对内毒素的灭活发生障碍，因此如果用鲎试验测定重型肝炎患者，鲎试验值持续阳性者，说明肝细胞已丧失灭活内毒素能力，提示预后不良。另外重型肝炎需要及时发现低血糖，如果其低血糖及时处理后无好转，常是预后不良的重要指标之一。肝活检肝细胞大块坏死容积总量超过30%以上，常提示预后不良。检查肝昏迷患者的脑电图如在D级时，出现三项波，表示预后不佳。如超过D级而达到E级时，提示患者不可能再苏醒，达到F级时患者可迅速出现脑死亡。

在用药上，大剂量肾上腺糖皮质激素应用是否影响预后尚有争论，我们主张，对部分重型肝炎患者具有适应症时用短程中剂量肾上腺糖皮质激素为宜。大剂量肾上腺糖皮质激素有增加继发感染和出血等并发症，造成预后不良。

另外，肝炎病毒重叠感染，变异病毒感染，肝容积和残存肝细胞量的多少，出现各种并发症和发生肝功能衰竭的病期，以及诊治是否及时恰当，对重型肝炎的预后亦有很大影响。

饮食注意重型肝炎患者的饮食应以适量蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则。避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物，以免损伤食道粘膜诱发出血，因重症肝炎肝脏功能多严重损伤，清除氨的能力下降，故蛋白质饮食要适当控制，特别是含芳香氨基酸多的鸡肉、猪肉等，以防诱发肝昏迷，出现肝昏迷时，应严禁蛋白质饮食，同时控制钠盐和水的摄人量。

如何预防重型肝炎的预防比较困难，但如能注意下列事项还是可以减少发生的。

1、及时注射乙肝疫苗和甲肝疫苗，避免乙肝病毒和甲肝病毒感染就不会得乙肝和甲肝，当然也不会得由乙肝病毒和甲肝病毒引起的重型肝炎。但目前尚没有丙疫苗和丁肝疫苗。

2、慢性肝炎和无症状乙肝病毒携带者必须戒酒，绝不可以酗酒，防止因酒精而加重肝损伤，诱发重型肝炎。患肝炎还要饮酒而引发重型肝炎的例子经常被医生遇到，应当吸取教训。

3、慢性肝炎和乙肝病毒携带者应注意劳逸结合，尤其肝炎病人不得过度劳累，因过劳使体内产生较多的乳酸，可损害肝脏，引起重型肝炎。

4、得了肝炎还要预防肝炎。目前国际上认定的有甲、乙、丙、丁、戊共五型肝炎，它们之间没有交叉免疫，也就是说得了甲肝还可得乙肝，得了乙肝还可得丙肝。在临床上发现，感染两种或两种以上肝炎病毒者容易引发重型肝炎，所以得了一种肝炎还要加强预防另一种肝炎。

5、肝病患者绝不可滥用药物，特别是慢性肝病常常服用多种药物，什么“保肝药”、“提高免疫力药物”、“营养药”等等。其实许多药物(包括所谓纯中药制剂)都可能对肝有毒性。临床医生经常遇到药物引起的重型肝炎。

6、应用抗病毒药物过程中，病人不能擅自停药，特别是乙肝病人服用的拉米夫定(贺普丁)随意停用可发生危险。因停药后，乙肝病毒会突然猖獗起来导致重型肝炎发生，国内已有这类惨痛教训发生，大家一定要提高认识，在医生指导下应用才能保证安全。