糖尿病肾衰竭
概述糖尿病肾衰竭是最常见的糖尿病慢性并发症，糖尿病肾衰竭可严重危害人们的身体健康。糖尿病肾衰竭的早期症状不明显，若诊断和治疗不及时，可使糖尿病肾衰竭的病情逐渐进展，继而出现严重的代谢紊乱直至糖尿病肾功能衰竭，糖尿病肾衰竭患者或丧失劳动能力或导致死亡。
糖尿病肾衰竭在临床上分为五期，即肾小球高滤过期、静息期、微量蛋白尿期、临床期和肾功能衰竭期。开始肾小球率过滤增高和肾脏轻度肿大；第二期时，在运动后出现尿蛋白排量增高，肾小球结构出现损害；第三期，持续微量尿蛋白增高，这是诊断糖尿病肾衰竭的早期指标，前三期是糖尿病肾衰竭的早期，若进行有效治疗可以逆转病情；一旦大量蛋白尿(尿蛋白试纸呈阳性)出现，就进入第四期即临床糖尿病肾衰竭期，则肾病的进展只能被延缓，而不能停止。进入第五期后，临床症状进一步加重，可出现贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调，甚至出现尿毒症性脑功能障碍，最终死于尿毒症性昏迷、继发感染、心功能不全和心脑血管意外。
发生机理糖尿病肾衰竭是糖尿病的主要并发症之一，尤其是多年的糖尿病患者，其发病几率会更高，少有不慎，糖尿病就会导致糖尿病肾病的发生，进而出现糖尿病肾衰。下面就让我们来看一下糖尿病导致慢性肾衰的发病机理有哪些。
1、由于糖尿病患者血糖过高，造成肾小球的生化组成异常，引起血管的通透性增加，使血浆蛋白漏出，促使肾小球硬化的形成，糖尿病肾病出现后没有得到及时专业的治疗，从而导致糖尿病肾衰。
2、幼年糖尿病病人的血浆中生长激素的水平较高，其与过高的血糖参与糖与蛋白质的复合物的形成，因而加重了糖尿病性肾病的损害，使糖尿病肾衰竭提前进入。
3、糖尿病肾衰的发生还与糖尿病人容易继发各种感染，如反复发生的泌尿系严重的感染可以造成肾皮质坏死。
糖尿病早期，由于其对肾脏的损害具有隐匿性，因此肾衰竭的症状并不明显，随着病情的发展，肾小球硬化状态变得明显，受损的肾小球个体越来越多，越到后来发展越快，最终导致蛋白尿等症状，使其进展为糖尿病肾衰竭。
血液透析并发症血液透析都会伴有不同程度的并发症，糖尿病患者尤其严重，以下便是糖尿病肾衰竭患者常见的血液透析并发症。
1、低血压，它的发生率约为20%，尤其是在糖尿病患者当中。可以采取碳酸氢盐或高钠透析液，选择生物和溶性好的透析膜，同时应用EPO纠正贫血。
2、血透高血压，发生几率约为50%，约有50%的糖尿病肾衰竭患者需要抗高压治疗。可选用ccb和中枢扩血管药物。
3、视网膜病变，约有97%的终末期患者有明显的视网膜病变，通过控制血糖、血压、充分透析或低分子肝素透析等方法可以减轻视网膜的病变。
4、血糖和胰岛索的调节，维持性血液透析的DM患者对胰岛素敏感性可升高或下降，因此其胰岛素调节较困难。DM患者在透析中和透析后血糖升高，对胰岛素需要量增加。引起DM透析者低血糖的原凼有透析不充分、食欲降低、进食减少；肾脏胰岛素降解率下降、内源性胰岛素增加；用B受体阻滞剂，干扰糖的代谢；用无糖透析液。充分透析后，对胰岛素敏感性增加；DM胃轻瘫可致胃排空延迟，出现餐后低血糖。
5、与血管通路有关的问题，动-静脉瘘主要并发症有血栓、狭窄、感染、假性动脉瘤形成和高动力性心衰。少数DN终末期血液透析患者，动一静脉瘘可导致慢性手肿、拇指疼痛综合征和桡动脉窃血综合征。
6、骨病，DN行血液透析者的骨病特点为低转化骨病，血透几年后，钒在骨表面沉积，最早在透析后2年即出现骨痛和骨折，囚此DMESRD行血透者不应服含铝的磷结合剂，可用活性维生索D，、钙剂以及去铁胺驱铝治疗。
7、营养不良的症状很常见，要达到满意的营养状态，膳食总热量应达到104．6～125．5 kJ／(kg·d)，其中50％的热量来自碳水化合物。蛋白质摄人量达到1．3～1 5∥(kgd)。在严重感染或其他严重并发症期间，应通过胃肠内或胃肠外加强营养支持治疗。用含糖透析液进行血液透析，透析液中葡萄糖含量最少达到11．1 mmovL。
8、心理和社会问题：几乎所有的DM ESRD患者都会发生一过性和(或)永久的抑郁状态。失明、害怕截肢、饮食和水限制的压力均促成抑郁状态的发生。
透析方式的选择无论何种治疗方法的选择，都要进行相关的综合考虑。此阶段的透析方式主要有两种即血液透析（HD）和腹膜透析（PD），由于受老年、开始透析时存在的合并症及蛋白质营养不良等因素的影响，糖尿病透析患者的死亡危险是非糖尿病透析患者的1.5倍，因此，在透析方法的选择上应当谨慎。
血液透析在美国、日本等国家是糖尿病终末期肾衰竭患者最长选择的方式。它的特点是高效率。能够在短时间内（4-5h）有效地清除毒素及体内过多的水分，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，在透析过程中会丢失一些氨基酸和肽类，蛋白质丢失量较少，同时它还便于经常随访。但是，容易使患者出现低血糖、高钾血症、低血压和血管道路功能不良等症状。
腹膜透析则具有易于纠正贫血、液体控制度和血压控制度较好、腕管综合征发生少、有益于残余肾功能的保护、可在腹腔内注射胰岛素和不依赖机器等优点，但同时也有加重胃瘫痪、腹膜炎的危险等不利因素。
目前没有随机的进行相关比较在两种透析方式中糖尿病患者的存活率。于HD相比，患者小于45岁进行PD有更高的存活率和更少的合并症，尤其是开始透析时无心脏病和不吸烟的患者；年龄较大的（大于60岁）患者，以HD较好。
终末期肾衰竭患者的透析时机糖尿病终末期肾衰竭患者开始透析的时机要比非糖尿病所致者早一些，当肌酐清除率（CCr）为10-15ml/min时，便应该开始，如果尿毒症症状明显，CCr为15-20ml/min时就应该开始透析治疗。因为糖尿病患者一旦出现肾功能不全，经常进展迅速，常见的现象便是当患者还处在肾病综合征阶段，其CCr已经开始下降，在肾功能损害并非很严重时，则可出现明显的尿毒症症状和难以控制的水钠潴留，它与患者存在的其它糖尿病并发症如心血管病变、胃肠道病变等和低白蛋白血症、营养不良有着密切的关系。
同时，当CCr小于10-15ml/min时，则不易控制血压，可加速糖尿病的视网膜病变、加重心脏、脑血管病变等。如果及早治疗，不仅可以有效缓解肾脏方面的众多问题，还可以较好的纠正营养不良状况，更好的保持残存的视力。