神经根性颈椎病

概述在其病因中，颈椎间盘的退行性改变是颈椎病发生发展病理过程中最为重要的原因，在此基础上引起一系列继发性病理改变，如椎间盘突出，相邻椎体后缘及外侧缘的骨刺形成，小关节及钩椎关节的增生肥大，黄韧带的增厚及向椎管内形成褶皱，这些病理性因素与椎间盘相互依存，互相影响，均可对颈神经根形成压迫，进而产生临床症状。既往神经根性颈椎病治疗比较单一，保守治疗只有物理治疗、药物及牵引，保守无效或疗效差的病人只能面对手术治疗。激光、臭氧的出现填补了保守和手术之间的空白，但因其适应症较窄，仍有很多患者无法摆脱疼痛的困扰。我院每年收治神经根性颈椎病200余例，应用射频治疗疗效显著，一次治愈率达96%以上。

分型脊髓型◆ 脊髓单侧受压

当脊髓单侧受压时，可以出现典型或非典型的Brown_Sequard综合征。表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射;重者可以引出髌阵挛或踝阵挛。另外还有触觉及深感觉的障碍。对侧以感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍。而障碍的分布与病变水平不相符合。由于对侧的运动束及本体感觉束尚属正常，所以，该侧的运动机能正常。

◆ 脊髓双侧受压

早期的症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主;晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，如活动不利，步行不稳，卧床不起，呼吸困难，四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，病理反射阳性。病人有胸、腰部束带感，感觉改变平面与病变水平往往不相符合。有时左右两侧感觉障碍的平面与程度不相符合。有的感觉障碍平面呈多节段性分布。严重的病例可有括约肌功能障碍。脊髓与神经根混合型除脊髓束受累的症状和体征以外，尚有颈神经根的症状，如肩、颈痛，上肢麻木或跳痛，肌肉萎缩，肱二头肌或肱三头肌反射减弱，手指感觉减退。交感神经脊髓混合型有脊髓束症状，同时有交感神经受刺激的症状。椎动脉脊髓混合型有脊髓束症状合并有椎动脉受刺激的症状。

病因引起本病的原因很多，归纳起来有以下几点。

(1)神经根局部的刺激和压迫因素

颈椎因为退行性病理变化，在病程较长时，病人的颈椎容易引起颈椎骨质增生，而转变为神经根病变的因素之一，在椎间孔部Luschka关节或关节突部骨质神经根硬膜袖部可继发炎症反应导致局部血管渗透性增加和循环障碍，根袖部继发肥厚，粘连及纤维化病变。神经根可呈扭曲变形，为引起神经根性颈椎病的重要因素。

(2)患椎移位

因为颈椎间盘、关节突关节、关节囊及其周围的韧带等软组织劳损，常可促使一部分颈椎失去其稳定性。颈、肩部肌肉部组织损伤，导致双侧软组织肌力失去平衡，而引起颈椎发生移侠，临床上常见患椎向一侧呈旋转移位，使椎间孔横径变小，因而刺激和压迫神经根而产生症状。

(3)神经根动脉供血不足

颈神经根动脉是一根营养动脉，可以因为Luschka关节产生肌赘或患椎的旋转和后移，而使椎间孔横径变小,使其神经根前面的前根动脉受压，这样，因为神经根的缺血性病变而出现症状。

(4)颈部前斜角肌痉挛

前斜角肌收缩时，位于前、中斜角甩间的臂丛神经和锁骨下脉受压，病人有自肩部至上肢的放射痛症状，尺神经支配区有麻木感，上肢皮温较低，并因为肌肉的痉挛而颈部活动受限。

发病机制由于本型的发病因素较多 病理改变亦较复杂 因此 视脊神经根受累的部位及程度不同 其症状及临床体征各异 如果以前根受压为主 则肌力改变(包括肌张力降低及肌萎缩等)较明显;以后根受压为主者 则感觉障碍症状较重 但在临床上两者多为并存 此主要是由于 在狭小的根管内 多种组织密集在一起 大家都难有退缩的余地 因此 当脊神经根的前侧受压时 在根管相对应的后方亦同时出现受压现象 其发生机制 除了由于作用力的对冲作用外 也是由于在受压情况下局部血管的淤血与充血所致 彼此均受影响 因此 感觉与运动功能障碍两者同时出现者居多 但由于感觉神经纤维较为敏感 因而感觉异常的症状会更早地表现出来

本型颈椎病引起各种临床症状的机制有三：一是各种致压物直接对脊神经根造成压迫 牵拉以及局部继发的反应性水肿等 此时表现为根性症状;二是通过根袖处硬膜囊壁上的窦椎神经末梢支而表现出颈部症状;三是在前两者基础上引起颈椎内外平衡失调 以致椎节局部的韧带 肌肉及关节囊等组织遭受牵连 产生症状(例如受累椎节局部及相互依附的颈长肌 前斜角肌和胸锁乳突肌等均参与构成整个病理过程的一个环节)

症状和体征1.颈部症状 视引起根性受压的原因不同而可轻重不一 主要因髓核突出所致者 由于局部窦椎神经直接遭受刺激而多伴有明显的颈部痛 椎旁肌肉压痛及颈部立正式体位 颈椎棘突或棘突间的直接压痛或叩痛多为阳性 且这些表现尤以急性期为明显 如系单纯性钩椎关节退变及骨质增生所致者 则颈部症状较轻微 甚至可无特殊发现

2.根性痛 最为多见 其范围与受累椎节的脊神经根分布区域相一致(图1) 此时必须将其与干性痛(主要是桡神经干 尺神经干与正中神经干)和丛性痛(主要指颈丛 臂丛和腋丛)相区别 与根性痛相伴随的是该神经根分布区的其他感觉障碍 其中以手指麻木 指尖感觉过敏及皮肤感觉减退等为多见

3.根性肌力障碍 以前根先受压者为明显 早期肌张力增高 但很快即减弱并出现肌萎缩 其受累范围也仅局限于该脊神经根所支配的肌组 在手部以大 小鱼际肌及骨间肌为明显 亦需与干性及丛性肌萎缩相区别 并应与脊髓病变所引起的肌力改变相区别 必要时可行肌电图或皮质诱发电位等检查以资鉴别

4.腱反射改变 即受累脊神经根所参与的反射弧出现异常 早期呈现活跃 而中 后期则减退或消失 检查时应与对侧相比较 单纯根性受累不应有病理反射 如伴有病理反射 则表示脊髓同时受累

5.特殊试验 凡增加脊神经根张力的牵拉性试验大多阳性 尤其是急性期及以后根受压为主者 颈椎挤压试验阳性者多见于以髓核突出 髓核脱出及椎节不稳为主的病例;而因钩椎增生所致者大多为弱阳性;因椎管内占位性病变所引起者 大多为阴性

诊断依据1.病人年龄多在40～60岁之间，男多于女。

2.患者有颈肩臂部疼痛，手指麻木等症状，部分患者可并发椎动脉型颈椎病所致的眩晕症状。

3.患者颈部旋转或后伸活动受限。

4.患者移位的患椎棘突及关节囊部有明显压痛。

5.部分患者颈椎X线侧位片可显示患椎移位改变;在正侧位或斜位片示，椎体后缘及Luschka关节部骨质增生，或患椎移位出现的解剖位置的改变。结合临床症状和体征，这些X线片变化在定位诊断上有意义。专家认为，有的颈椎生理前凸消失，甚至呈后凸。椎间隙变窄，椎体相邻有骨赘增生。可有颈椎滑脱、项韧带钙化或后纵韧带钙化。钩椎关节有骨赘突向椎间孔，椎间孔变小等。

6.试验检查

①臂丛牵拉试验阳性：检查者一手扶病人头部的患侧，另一手握患侧上肢，将其外展90°两手作反方向牵拉，若有放射性痛或麻木感即为阳性。

②压颈试验阳性：病人端坐位，颈后伸，偏向患侧，检查者以左手托下颌，右手从头顶逐渐下压，或检查者双手掌放于头顶部，依纵轴方向施加压力时，患肢出现放射性疼痛加重者为阳性。

③椎间孔挤压试验阳性：患者头偏向患侧，术者用左手掌放于病人头顶部，右手握拳，轻轻叩击左手背部，患肢有放射性疼痛者为阳性。

神经根性颈椎病需与哪些疾病作鉴别诊断脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病的典型临床表现主要为上肢的下运动神经元损害和下肢的上运动神经元损害，前者主要反映了受压节段脊髓的损害严重程度，而后者则是由于皮质脊髓侧束及脊髓丘脑侧束同时受到累及所致。当病变仅仅累及脊髓的中央灰质尤其是脊髓的前角和/或后角时，临床表现主要为双侧上肢的下运动神经元性瘫痪，腱反射减弱或消失，但下肢检查并无异常发现。对于这一特殊类型的脊髓型颈椎病以往文献中很少提及，而实际上这一特殊类型的颈脊髓损害并非少见。当脊髓型颈椎病表现为一侧上肢症状时容易混淆，此时MRI检查所提供信息常具有重要价值。神经根型颈椎病还可与脊髓型颈椎病同时存在。枕骨及寰枢椎疾患枕颈部伤病常引起枕大神经痛。枕大神经为颈2神经后支组成的感觉神经，与颈3神经根损害所致疼痛较难鉴别，影像学检查有助于明确病因，必要时还应进行颅神经、小脑功能及眼底检查。颈椎其他疾患如椎管狭窄、后纵韧带骨化、感染、肿瘤等，影像学检查可明确诊断。其它肺、纵隔肿瘤

如肺上沟肿瘤，可侵犯臂丛引起肩臂疼痛，体检可在锁骨上窝触及肿块，影像学检查可明确肿瘤所在部位及范围。

胸廓出口综合征

主要病因包括颈助、前斜角肌肥厚以及锁骨、肩胛骨喙突或第1肋骨畸形愈合或不愈合等。最常见的症状为上肢的疼痛、麻木或疲劳感，其次为肩部和肩胛部的疼痛，再次为颈部的疼痛。根据受压成分的不同可以神经、动脉或静脉受压症状为主，其中多数主要表现为神经受压症状，以臂丛下干受累机会为多，故常表现为尺神经支配区的损害症状。常用体检方法包括Morley试验、Adson试验、Wright试验、Eden试验及Roos试验等。本症的诊断应根据临床症状及上述试验结果综合判断，常规摄X线平片，必要时可行血管或臂丛造影及神经电生理检查。

臂丛神经炎

急性或亚急性起病，首发症状为一侧肩部及上肢的剧烈疼痛，并可伴有发热等全身症状。

肩部疾患

如肩关节周围炎、肩袖损伤等。以肩部疼痛、活动障碍为突出症状，二者可合并存在，肩关节造影及MRI检查有助于明确诊断。

颈肩臂综合征

以自颈部向肩、臂及手指的放射疼痛为主要症状，与颈椎不良姿势体位引起的肌肉疲劳有关。

颈肩手综合征

又称Steibrocker综合征，表现为上肢自主神经功能异常，除肩、手指疼痛外，尚有手指肿胀及颜色、温度改变，随后即发生骨质疏松。

上肢周围神经卡压

如腕管综合征、尺管综合征及迟发性尺神经损害等，根据相应症状、体征及神经电生理检查多可明确诊断。应指出的是，颈椎病患者可同时合并上肢周围神经卡压。

射频热凝靶点术治疗颈椎病优势目前不少学者对神经根性颈椎病多倾向于手术治疗。但术后症状不能获得完全缓解者已屡见不鲜 ,尤其是病史较长 ,对脊髓压迫刺激过久 ,导致脊髓变性的患者 ,其手术效果难尽人意。我们认为 ,对病程较短 ,症状较轻 ,或病情虽重 ,但椎管前后径在 11毫米以上者 ,或病程长 ,病情重 ,年龄较大 ,身体条件差无法耐受手术者 ,可在严密观察下行非手术治疗。由于颈前区结构复杂，有许多重要的组织，如颈总动脉、颈静脉、甲状腺、气管、喉返神经、食管等，穿刺过程中有可能损伤这些组织结构，出现严重的并发症。若穿刺过度则会造成脊髓损伤，因此由于其特殊的部位而成为治疗的高风险区，外科手术中时有发生高位截瘫的病例。对于颈椎病治疗成功的关键，在于穿刺的准确性以及治疗过程中的安全性。

切吸、椎间盘镜等治疗设备工作套管直径较粗，穿刺风险过大，因此不适合治疗颈椎病，以下着重分析臭氧溶核、PLDD、NP以及射频靶点热凝疗法在颈椎间盘突出症治疗上的应用。

四者相比，以射频仪的穿刺针直径最细（0.71mm），因此其穿刺风险相对最低。由于臭氧对肺上皮细胞的破坏极其严重，因此如果误穿入气管，造成臭氧的吸入，则可能在手术中出现难以控制的严重后果，这就要求实行臭氧治疗的医生有极其过硬的穿刺技术，也在很大程度上提高了手术的风险。而PLDD的热损伤范围较大，NP无法精确分辨出邻近部位重要的神经和血管等组织，加上患者在治疗过程中容易出现呛咳或者吞咽动作，如果稍不注意，就可能误损伤这些重要器官。射频仪的毁损范围可以精确测量并控制，其独有的神经电生理测试系统能保证治疗靶点的安全性。因此，臭氧、PLDD、NP等治疗方法的这些缺点都可以用射频疗法来弥补，在颈椎病的治疗上，应该首选射频靶点热凝疗法。