小儿糖尿病肾病
疾病概述DN是指糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化是糖尿病(DM)的并发症和主要死亡原因之一。糖尿病是一种常见病，不仅表现血糖升高而且伴有脂肪蛋白质、水和电解质代谢紊乱。由于眼心、肾和神经系统症状多属
糖尿病的晚期并发症，因此在儿科阶段较少见到。
症状体征1.主要临床表现
(1)蛋白尿：是糖尿病肾病的第一个临床表现，初为间断性，后转为持续性。用放免法测定尿中白蛋白或微白蛋白，可较早诊断蛋白尿，对控制病情有益。 (2)水肿：糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致，此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期。多伴有GFR 下降等肾功能减退的临床表现，提示预后不良。 (3)高血压：出现较晚。到糖尿病肾病阶段时血压多升高，可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变有密切关系，此外，水钠潴留也是高血压的因素之一。高血压能加重肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重要。 2.五个阶段 从糖尿病进展至肾病，一般可分为5 个阶段： (1)功能改变期：早期肾脏肥大和高滤过、高灌注率，此期重点是控制血糖。 (2)结构变化期：患病2～5 年时，肾脏开始发生结构改变，剧烈运动时出现蛋白尿。 (3)早期肾病：病程5～15 年时，30%～40%进展到此期，蛋白尿有所加重，肾功能开始减退。 (4)糖尿病肾病期：患病10～30 年时出现大量蛋白尿，伴水肿和高血压，肾功能亦恶化。 (5)尿毒症期：即终末期肾阶段(简称ESRD)，需透析或肾移植维持生命。
诊断检查实验室检查：为了对DN 做出早期诊断，对每个DM 病人必须做肌酐清除率及微白蛋白尿(microalbuminuria)测定，必要时行肾活检病理学检查。 1.尿微白蛋白测定 又称尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion，UAE)，多采用放射免疫法和酶联免疫法。在安静休息状态下，正常人应＜20μg/min(30mg/d)。在20～200μg/min 称为微白蛋白尿，即可认为DNⅢ期。诊断早期糖尿病肾病的标准是6 个月内3 次检查，每次间隔1 个月以上，其中2 次尿白蛋白排泄率在20～200μg/min。有人认为取晨尿做微白蛋白测定，以每克尿肌酐为基数，30～300mg/g 即为Ⅲ期DN。此外，笔者认为尿β2-微球蛋白在DN 早期(尿蛋白常规阳性之前)已明显增高，也可作为辅助诊断方法之一。但多数学者认为其正确性不如UAE。 2.尿转铁蛋白 转铁蛋白和白蛋白的分子量相近，肾小球滤过膜机械屏障对它们都不起作用，糖尿病肾病早期，由于滤过膜静电屏障出现缺陷，故可出现尿白蛋白排泄增加，但尿转铁蛋白所带的负电荷明显少于白蛋白，因而更容易通过带负电荷的肾小球滤过膜。故有学者认为尿转铁蛋白可作为早期糖尿病肾病的诊断标准，且优于尿白蛋白。 3.视黄醇结合蛋白 是一种低分子蛋白(分子量2.1 万)，它的主要功能是将视黄醇从肝脏转运到上皮细胞。游离的视黄醇结合蛋白很快被肾小球滤过，并在肾近曲小管重吸收而分解。正常人尿中含量很少。它被人们认为是肾小管损害的灵敏指标，能反映早期肾小管的损害。有学者观察到，在糖尿病患者，当尿白蛋白排泄率正常时，尿视黄醇结合蛋白排泄就较正常人增多，可作为早期糖尿病肾病的诊断指标。其他辅助检查：常规做B 超、心电图、X 线检查和眼底检查等。DM 视网膜病变与肾病变同属微血管病变，常同时发生。因此，病人已有DM 视网膜病变必须考虑到DN。诊断：1.临床糖尿病肾病 尿蛋白是临床诊断糖尿病肾病的主要依据。有较长的糖尿病史，尿常规检查发现蛋白阳性，且排除其他原因如尿路感染、肾小球肾炎、酮症酸中毒、心衰等，基本上可以诊断为糖尿病肾病；如合并有糖尿病视网膜病变，可确立诊断。按这一标准诊断的糖尿病肾病是临床期糖尿病肾病。在糖尿病肾病的发展进程中，这已是一个较晚期的阶段，在这一阶段，肾小球滤过率以较为恒定的速度下降，在不长的时间内将发展成为肾功能不全，且这一过程往往是不可逆的。因此，在这里再次强调对早期糖尿病肾病的诊断和治疗。 2.早期糖尿病肾病 尿白蛋白排泄率现已被大多数人接受作为诊断早期糖尿病肾病的标准。在常规尿蛋白检查正常时，早期糖尿病肾病尿白蛋白排泄率是增高的。早期糖尿病肾病患者10 年内大约80%可发展成为临床期糖尿病肾病，故此，许多学者仍在寻找较尿白蛋白排泄率更为灵敏的指标，以期诊断更早期的糖尿病肾病，尿转铁蛋白增高和视黄醇结合蛋白，被认为是肾小管损害的灵敏指标，能反映早期肾小管的损害。有学者观察到，在糖尿病患者，当尿白蛋白排泄率正常时，尿转铁蛋白和尿视黄醇结合蛋白排泄较正常人增多，可作为早期糖尿病肾病的诊断指标。
治疗方案1.内科保守疗法 关键是早期控制糖尿病，对防止肾病变进展有助。 (1)降压药物的应用：β-阻滞药、钙拮抗药、转化酶抑制药(如卡托普利等)均可选用。有报道噻嗪类利尿剂对本病治疗有不良作用。 (2)对症及支持疗法：包括供给足够的热卡、必需氨基酸的应用等。 (3)胰岛素：由于需要量减少，主要是由于肾功能恶化，排出量及灭活量均减少，故用量适当减少。 (4)抗凝治疗：针对糖尿病人的凝血机制，采用抗凝剂(如肝素等)治疗。 2.透析疗法 可提高病人的存活率。有的作者比较了持续不卧床腹膜透析(CAPD)及血液透析，认为对本病前者优于后者。 3.肾移植 自1969 年起开始有报道，但有的作者发现本病肾移植后泌尿系合并症多，包括输尿管坏死、膀胱漏尿、神经性膀胱等。
预防预后预后：本病预后不良。如出现大量蛋白尿者(＞3gm/d)，多于6 年内死亡；间断出现蛋白尿者，存活可超过10 年；无蛋白尿者不发生肾功能衰竭。高血压可加速肾功能衰竭的进展。预防：积极防治儿童糖尿病是预防本症的根本措施，1 型糖尿病的预测和预防已经开始研究。 1.预测指标 1 型糖尿病的预防研究开始于20 世纪70 年代，测ICA 的方法用JDF 单位标定于1989 年瑞典人报道405 例新诊1 型糖尿病病人与年龄、性别相匹配的32l 正常人测血中ICA，病人的阳性率为96%(389/405)，对照为2.8%(9/321)。随访2 年，对照组9 人中2 人发生糖尿病，其余7 人的ICA 均＜40JDF 单位，以后均转为阴性。 2.预防性治疗 对于发现的高危人群(一级亲属)中ICA 和(或)GAD 阳性的人在欧洲和美国已开始大规模的用烟酰胺或胰岛素用于预防性的治疗研究。德国有一项国际试验，用烟酰胺预防＜12 岁儿童的1 型糖尿病的预防研究称DENIS 计划在进行。由于动物试验发现胰岛素可以延缓糖尿病的发生。美国开展一项称为DPI-Ⅰ试验研究。对发现有1 型糖尿病的高危人后，将其分为2 组分别用口服或注射胰岛素进行预防的研究，结果尚需等待。总之由于对1 型糖尿病发病机制研究的进展，可能使1 型糖尿病的预测和预防的方法将会有更大的进展，期望能取得好的结果。
日常护理糖尿病肾病是糖尿病较严重的慢性并发症之一，也是导致糖尿病死亡的重要原因，但若能早期诊断并进行积极治疗可以防止和延缓糖尿病肾病的发生和发展。一旦发生肾病，护理工作也非常重要，具体来说，应做到以下几点：
（1）督促、检查、协助病人及家属完成糖尿病的自我监测，按要求完成尿糖、血糖测定，以便为调整用药提代依据。
（2）督促病人按医嘱服药，并注意观察治疗效果，要严格控制血糖和尿糖，一般来说，空腹血糖应控制在5.6—7.8mmol/L,合并高血压者应把血压控制在16.7—17.5/10.5—11.5KPa。
（3）指导饮食。低蛋白饮食可减少肾小球的滤过率，还可使尿蛋白排出量减少，故目前多主张低蛋白饮食。一期患者蛋白摄入量控制在每日每千克体重1g，二期病人以每日每千克体重0.6—0.8g为宜，并以动物蛋白为主。
（4）利尿剂的应用。对有水肿的病人可按医嘱使用利尿剂，同时适当限制水和钠的摄入，以减轻肾脏负担。[1]