前交叉韧带损伤
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是常见的膝关节损伤之一。随着社会发展，我国竞技体育水平的提高和群众性体育运动的广泛开展，运动创伤中发生的膝关节ACL损伤日益增多，伤后早期由于膝关节肿胀、疼痛、肌肉痉挛，临床诊断较困难，大部分ACL损伤的急性创伤性膝关节血肿病人在急诊和门诊被误诊，延误为慢性ACL损伤，导致一些并发症后才来诊治，错过了最佳治疗时机，病人常常出现膝关节不稳定，有的继发半月板损伤或关节软骨损伤。回顾分析陈旧性ACL损伤病例的病史、诊治、确诊方法，以便早期确诊和治疗。
1 资料与方法1.1 一般资料
从2003年2月~2004年5月，大连医科大学附属第一医院骨科收治65例陈旧性ACL损伤病例，所有病例均经手术证实为ACL损伤。其中男49例，女16例，年龄18~35岁，平均26岁，均为运动中发生的损伤，病程3个月~9 a。
1.2 方法
首先对病史和诊治经历进行回顾分析，详细询问病人病史和既往诊治经过，所有病例均有膝关节外伤史，受伤后膝关节明显肿胀、疼痛、活动受限，有的感觉受伤时膝关节内有撕裂感或听到响声，伤后2 h内膝关节均发生明显肿胀，肿胀消退时间在伤后2周~1个月之间。所有病人伤后均曾在外院就诊1次以上，多数在基层医院就诊，经查体、拍膝关节X线片，未见骨折，即诊断为“膝关节扭伤、半月板损伤、滑膜炎”等，并用中药外敷等对症治疗，未做进一步检查和系统的康复治疗。随着病程的延长，患者均出现膝关节不稳定，膝关节肿胀、疼痛反复发作，因而前来就诊。
对所有病人采用前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验3项临床检查。查体由同一组医生进行，初步诊断是否有ACL损伤，对8例查体可疑ACL损伤者进行MRI检查。最后对全部病例均进行关节镜手术，手术由有数千例关节镜手术经验的医生完成，并以关节镜检查结果为标准计算3项临床检查和MRI检查的准确性。关节镜明确诊断后，对完全性ACL损伤，采用关节镜下骨-髌腱-骨或四股半腱肌腱重建ACL；对半月板损伤进行缝合或部分切除术；关节软骨损伤进行修整，术后进行康复治疗。
2 结 果
关节镜手术中发现ACL完全损伤53例，其中有2例ACL近侧断端与后交叉韧带粘连(即ACL再附着于后交叉韧带)；ACL部分损伤12例，其中1例合并股骨止点撕脱骨折。合并半月板损伤19例，股骨髁软骨损伤10例。ACL完全损伤病人，查体诊断准确性：前抽屉试验79?2％(42／53)、Lachman试验96?2％(51／53)、轴移试验92?5％(49／53)；ACL部分损伤病人，查体诊断准确性：前抽屉试验16?7％(2／12)、Lachman试验50?0％(6／12)、轴移试验33?3％(4／12)。MRI检查诊断ACL损伤的准确性为100％(8／8)。陈旧性ACL损伤的诊断结果见表1。关节镜手术前的X线片和MRI见图1、2，ACL重建术后的X线片见图3。表1 陈旧性ACL损伤诊断结果检查方法
3 讨 论
急性创伤性膝关节血肿病人70％以上有ACL损伤，其发病率国外文献报道颇高，美国每年有15万人以上发生ACL损伤，而且年发病人数不断增加〔1〕，我国尚无具体发病人数的统计，但有报道我国现役集训运动员ACL损伤的总体患病率为0?47％〔2〕，而普通人群在健身运动中发生的ACL损伤亦日益增多，实际上我国每年发生ACL损伤的病例数应当是非常高的。ACL损伤是严重的膝关节创伤，如不及时治疗，常发生膝关节不稳定，并易继发半月板损伤、关节软骨损伤和创伤性关节炎等病变，使患者的膝关节功能明显降低，严重影响日常生活和体育运动，使运动员缩短甚至丧失运动生命。而对ACL损伤早期进行关节镜下韧带重建，可恢复膝关节的正常功能〔3〕，故ACL损伤后应尽早明确诊断和进行治疗。
ACL损伤后，由于其表面滑膜血管破裂，血液流入膝关节腔内，一般受伤后2 h之内膝关节即明显肿胀，由于膝关节滑膜受到关节内血肿的刺激，产生明显膝关节疼痛和大腿肌肉的保护性痉挛。在伤后膝关节发生明显肿胀之前，进行前抽屉试验、Lachman试验检查阳性，即可明确ACL损伤的诊断。因为轴移试验检查重复损伤动作，可明显加重病人的疼痛，假阴性率很高，因而对急性ACL损伤不主张采用轴移试验。当膝关节肿胀明显，病人出现明显疼痛和保护性肌肉痉挛，才进行查体，多难以查出韧带损伤的阳性体征。此时可行MRI检查或关节镜检查明确诊断