角膜移植术
角膜移植术
keratoplasty
用透明的角膜片置换混浊或有病变部分的角膜，以达到增视、治疗某些角膜病和改善外观的目上。是异体移植效果最好的一种手术。分两种：①全层（穿透性）角膜移植术 。以全层透明角膜代替全层混浊角膜。适应症包括中央性角膜白斑、角膜变性、圆锥角膜、顽固性角膜炎或溃疡及角膜瘘等，这种手术要求移植片内皮细胞有良好活性，故最好取自死后数小时内摘时的眼球，手术原则是根据病变范围选择适当口径的角膜环钻，分别作术眼及供眼角膜切除，作成移植床（术眼）及移植片（供眼），将移植片置于移置床上，缝线固定。术终可注气或林格液以恢复前房。手术成功的关键是不伤害术眼眼内组织及移植片内皮。并使移植片与移植床对位吻合良好。②板层角膜移植术。将浅层角膜病变组织切除，留下一定厚度的角膜作移植床，用一块同样大小和厚度的板层移植片放在受眼角膜床上。以间断缝线固定，植片和植床必须平整及互相吻合，才能得到良好的光学效果。适应症包括中浅层的角膜斑翳或营养不良性混浊、进行性角膜炎或溃疡、角膜瘘、角膜肿瘤等。因手术不穿通眼球，故较安全，并发症少，但光学效果不如穿透性角膜移植术。
部分穿透性角膜移植术
[适应证]
1.角膜变性或营养不良。
2.各种原因所致的角膜白斑。
3.感染（病毒、细菌、真菌、阿米巴）所致药物不能控制的角膜炎或溃疡。
4.角膜基质炎后混浊，先天性角膜混浊。
5.圆锥角膜（变性期）。
6.角膜血染。
7.严重的角膜外伤、撕裂伤、化学伤。
8.后弹力层膨出，角膜瘘。
9.角膜内皮功能失代偿、角膜大泡性病变。
[术前准备、麻醉]
一般检查及处理同内眼手术。
1.病人术前1～2天0.3%氟哌酸眼液滴眼。
2.术前夜0.25%依色林眼膏包眼，或术前1小时1%匹罗卡品眼水滴眼2次。
3.感染性角膜病作病原学检查（涂片检菌+培养）。
4.化学烧伤查泪膜破裂时间和泪液分泌试验。
5.穿通伤做b超或x线摄片。
6.术前1小时服醋氮酰胺0.5g和安定5mg，小儿20%甘露醇（4ml/kg）静脉滴注。
麻醉：成人球后、眼轮匝肌。小儿基础麻醉加局部麻醉、压迫眼球10分钟。
[手术步骤]
1.缝线或开睑器开睑。上、下直肌固定缝线。角膜瘘、穿孔、无晶体眼和小儿患者缝fleiringa环（图1）。
2.根据角膜病变范围选择环钻，一般用7～7.5mm环钻钻取植床。成人一般选比移植片小0.25mm的环钻，钻通植床并剪下病变角膜（图2）。
3.钻取移植片从上皮面，左手握以纱布包绕角膜向上的供眼，右手持环钻垂直置于供眼角膜中央，钻透后，用角膜剪剪下角膜植片（图3）。
从内皮面取材，应预告取下带有巩膜瓣的角膜片（图4）。
将角膜片内皮面朝上置于切割枕上，以锋利的环钻压切下角膜植片（图5）。
4.固定植片，把植片放置在移植孔上，10-0尼龙缝线在12、6、3、9点固定（图6）。
间断缝合，一般16针，连续缝合22～24针，间断缝合易于术后调整缝线减少散光，连续缝合刺激小，伤口封闭严，减少手术时间。缝合要达角膜厚度的4/5（图7）。
5.重建前房从植片缘注入生理盐水或消毒空气，以减少虹膜前粘、植片混浊，以达到水密为好（图8）。
6.散光检查，使用角膜散光盘在显微镜下，调整缝线松紧度（图9）。
7.术毕结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5mg，包双眼。
[术后处理]
1.术后每天换药，双眼包扎2～3天。
2.抗生素的应用视病情而定，一般全身用药2～3天。
3.糖皮质激素静滴3～5天，改口服，10天后改生理量服1～3个月（真菌感染者慎用），一周后局部加1%环孢素a服水滴眼。
4.针对不同感染的原发病继续使用有效的抗感染药物。
5.裂隙灯显微镜每日观察术眼充血情况、缝线、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定时测眼压。
6.拆线成人缝线无刺激症状，无明显新生血管伸入，可在半年～1年间拆线，如角膜散光明显，在3个月后拆除部分缝线以矫正散光，小儿（2岁以下）一般在术后1～2个月拆线。
[注意事项]
1.选择环钻大小要适当，既要考虑尽可能切除病灶，又要减少术后的并发症，植孔的中心力求在瞳孔中心。如环钻超过8mm，易产生排斥反应，太小，光学效果差。
2.保护好供体角膜内皮，钻切下的植片，要内皮面朝上，内皮面滴一滴生理盐水或healon，防止干燥。
3.钻切植床时，环钻与角膜面要垂直，植床倾斜，影响愈合；钻切时勿用力过猛，否则易伤及虹膜及晶状体，以某部分穿透后，用角膜剪完成为佳。有条件可在前房内注入少许healon，更利于手术进行。
4.缝合要对合好，缝合深度达角膜全层的4/5，每针间距尽量均匀，减少散光。
5.术中形成前房尤为重要，以水密状态为佳，气密次之，如前房不能形成，要找原因，如漏气、漏水要加固缝合。