鼾眠

病因病机位于上气道的鼻窍、颃颡、喉关和声户是呼吸气流出入之通道，亦为肺之门户，若该部位痰瘀互结，壅塞气道，则气息出入受阻，冲击作声；若上气道周边肌肉松弛，则吸气时气道塌陷，气息出入暂时停止（呼吸暂停）。

1．痰瘀互结，气道阻塞肺主宣肃布津，脾主运化水湿，反复感邪或调摄不当，以致气化失常，运化失司，聚而生痰，痰湿上阻肺气，乃有鼾声；痰浊凝结日久，气血痹阻，痰瘀互结，壅塞气道，迫隘喉咽；气息出入不利而拍击作鼾，甚则呼吸暂停。

2．肺脾气虚，气道萎陷嗜食肥甘，烟酒无度，损及脾胃，以致化源匮乏，土不生金，肺脾气虚。肌肉失去气血充养，则松软无力，弛张不收，不能维持气道张力，导致吸气时气道塌陷狭窄，气流出入受阻，故睡眠打鼾，甚则呼吸暂停。

禀赋异常如鼻中隔偏曲、小颌畸形、巨舌等局部异常，导致通气不畅也是鼾眠的原因。

诊断要点1．病史儿童多有喉核、腺样体肥大或鼻窒、鼻渊、鼻鼽等病史，中老年则多见于肥胖人群。

2．临床症状睡眠打鼾，张口呼吸，躁动多梦，甚则一夜睡眠中出现多次短暂的呼吸暂停，白天则可出现头胀倦怠、胸闷窒塞、白天嗜睡、记忆衰退、注意力不集中等症状，儿童生长发育迟缓。

3．局部检查

（1）鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽等部位可发现一处或多处组织器官肥大或咽壁肌肉松弛塌陷阻塞气道，如鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲、腺样体和扁桃体肥大、软腭肥厚下垂或吸气时塌陷、舌根后坠等。

（2）纤维鼻咽喉镜、内窥镜检查和影像学检查有助于判断上气道阻塞平面和阻塞原因，对诊断和鉴别诊断有一定意义。

4．其他应用多导睡眠监测仪（PSG）进行整夜连续的睡眠监测和记录分析，有助于确定打鼾的性质和程度。

鉴别诊断中枢性睡眠呼吸暂停

辨证论治辨治思路：本病以通畅气道为外治原则；以化痰散结，活血祛瘀；健脾益气 ，升清通窍为内治法则。一、内治法1．痰瘀互结，气道阻塞

临床表现：睡眠打鼾，张口呼吸，甚或呼吸暂停。形体肥胖，痰多胸闷，恶心纳呆，头重身困。唇黯，舌淡胖有齿印，或有瘀点，苔腻，脉弦滑或涩。

证候分析：反复感邪或调摄不当，以致气化失常，运化失司，痰湿阻肺，气机不利，日久气血淤滞，血脉痹阻。肥人多痰，病久致瘀，痰浊气血凝结，壅遏气道，迫隘喉咽，致气息出入不利，冲击作声，故睡眠打鼾，甚则呼吸暂停；痰瘀互结气道，迫隘喉咽；痰浊阻滞，气机升降失常，故痰多胸闷，恶心纳呆，头重身困；痰湿内阻，则舌淡胖，苔腻，脉弦滑；瘀血内结则唇黯，舌有瘀点，脉涩。

治法：化痰散结，活血祛瘀。

方药：导痰汤合桃红四物汤加减。方中半夏、制南星燥湿化痰；陈皮、枳实行气消痰；茯苓健脾利湿；桃仁、红花、当归、赤芍、川芎活血祛瘀；甘草调和诸药。若舌苔黄腻，可加黄芩以清热；局部组织肥厚增生，可加僵蚕、贝母、蛤壳、海浮石等以加强化痰散结之功效。身困嗜睡加石菖蒲、茯神。

2．肺脾气虚，气道萎陷

临床表现：睡眠打鼾，甚则呼吸暂停。形体肥胖，肌肉松软，行动迟缓，神疲乏力，食少便溏，记忆衰退，白天嗜睡。舌淡苔白，脉细弱。本证多见于老人和儿童，儿童可见发育不良或虚胖，注意力不集中。

证候分析：肺主一身之气，脾为气血生化之源，又主肌肉，肺脾气虚，生化乏源，咽部肌肉失养，以致痿软无力，不能维持上气道张力，吸气时气道塌陷狭小，气流进入受阻，故睡眠打鼾，甚则呼吸暂停；脾虚不能运化水谷精微，则食少便溏；气虚则神疲乏力、行动迟缓、形体虚胖；肺脾气虚，清阳不升，则记忆衰退、嗜睡、注意力不集中；小儿脾气虚弱，气血生化不足，可见形体消瘦或虚胖，发育不良；舌淡、苔白、脉细弱为气虚之象。

治法：健脾益气，开窍醒神。

方药：补中益气汤加减。方中党参、黄芪、白术、甘草健脾益气；陈皮理气养胃；当归养血；升麻、柴胡升阳。若夹痰湿，可加茯苓、薏苡仁、苍术健脾利湿助运，加半夏燥湿化痰；若兼血虚，可加熟地、白芍、枸杞子、桂圆肉以加强养血之力；若记忆力差，精神不集中，可加益智仁、芡实等；若嗜睡可加石菖蒲、郁金以开窍醒脑。二、外治法1．扁桃体烙治适合于扁桃体肥大引起者。具体方法参见“乳蛾”篇外治法。

2. 气道持续正压通气通过专门的装置，在睡眠时持续向气道增加一定压力的正压气流，维持肌肉的张力，可防止上气道塌陷引起的呼吸阻塞，改善睡眠质量。

3. 手术治疗如果打鼾明确为鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽等处组织器官肥大或咽部肌肉松弛引起，可以手术治疗。根据阻塞部位不同采取相应的手术，如鼻息肉摘除术、鼻中隔矫正术、下鼻甲部分切除术、腺样体或扁桃体切除术、悬雍垂腭咽成形术（UPPP）、腭咽成形术(PPP)等。三、针灸推拿治疗1．体针以痰湿壅盛，经络闭阻立论，治以健脾化痰、疏通经络、调理气机。

主穴：百会、水沟、足三里、合谷、三阴交配穴：丰隆、列缺、尺泽、肺腧、太渊。

2．推拿治疗

（1）拿揉两侧胸锁乳突肌，滚揉、一指禅推两侧骶棘肌及斜方肌。重点按揉天鼎、中府、缺盆、天容、水突等穴，配合拿肩井、风池、少冲、合谷。

（2）滚揉、一指禅推腰背部足太阳膀胱经，督脉，点揉肺腧、天柱。以上每日1次，每次25 分钟，20次为一疗程。

预防与调护（1） 轻者可调整睡眠姿势：尽量采取侧卧位，可减少舌根后坠，改善通气。

（2）本病与肥胖有一定关系，控制饮食、增加运动以减轻肥胖，有预防和辅助治疗作用。

（3）有外感时积极治疗，以免加重鼻窍、颃颡及喉关等部位的阻塞症状。

预后及转归儿童或青年患者多属单纯打鼾，若能去除上气道阻塞原因，辅以中医药治疗，预后良好；老年患者、重度肥胖及有心脑疾病者，存在猝死的风险，应明确诊断及时治疗。

古代文献摘录《伤寒论?辨太阳病脉证并治》：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”

《诸病源候论?卷三十一》称其为鼾眠：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽，而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声。”

现代文献索引（1） 韩德民．睡眠呼吸障碍疾病外科治疗思考.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 42 (2)：81～82

（2） 叶京英．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的外科治疗策略. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 41 (2)： 81～84

西医学中主要相关疾病认识阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种具有潜在危险的病症。其主要特点是上气道不同截面的结构异常、狭窄、塌陷，在睡眠时气道无法维持生理性开放状态，导致患者发生打鼾、呼吸暂停或通气受限，引起夜间低氧血症，从而导致慢性缺氧状态和全身为多脏器慢性损害。据统计发病率为2%～4%，本病不仅对儿童生长发育，患者生活质量有较大影响，还是高血压病、脑血管意外，心肌梗死的危险因素。

睡眠呼吸暂停指成人在7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时口鼻气流停止≥10秒以上，暂停期间伴有低氧血症；或呼吸暂停低通气指数（ AHI） 即每小时呼吸暂停低通气的平均次数≥5秒次以上。阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。本病的症状为睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象，白天嗜睡、头痛。检查有上气道结构异常、狭窄、塌陷致使通气受阻。根据病因和阻塞程度，采取非手术治疗和手术治疗：非手术治疗包括减肥、侧卧位、药物治疗、鼻腔持续正压通气等。手术治疗的目标是解除上气道存在的结构性狭窄因素；往往根据阻塞部位制定手术方案，对多平面狭窄的患者可分期手术。