扁平红苔藓
概述扁平苔藓(lichen planus)又名扁平红苔藓(lichen ruber planus)。是一种可累及皮肤黏膜甲和毛发的炎症性皮肤病。本病发病原因不明，近年对其发病机制有了较多研究提出多种学说扁平苔藓在临床上有一定特点，典型的皮肤损害为紫红或暗红色帽针头至扁豆大小的多角形丘疹或斑片，可自行消退，多伴有明显瘙痒，有一定的好发部位，好发于中年人组织病理有特征性改变。另有一些表现各异的皮肤损害都有扁平苔藓的组织病理学变化故将其归于非典型扁平苔藓中。本病与祖国医学文献中记载的“紫癜风”相类似。如《证治准绳》紫癜风记载：“夫紫癜风者，由皮肤生紫点，搔之皮起。”[1]
病因至今尚无定论，有自身免疫、感染、神经精神因素细胞因子的作用、家族遗传等学说。药物因素、内分泌异常、慢性病灶等因素也可诱发本病有人发现扁平苔藓患者的皮肤内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)结构上可能有异常，亦有人有相反意见。另外皮疹中的呼吸酶与辅酶有活性改变这些异常是否为扁平苔藓的病因，尚未确定。
检查其它辅助检查： 组织病理：典型病理改变为：过度角化；颗粒层灶性增厚；棘层不规则增厚；基底细胞液化变性；真皮浅层有带状炎性细胞浸润。 角层中度增厚，角化不全少见。颗粒层不规则增厚，增厚部位的颗粒细胞较正常的大，含有更粗大、更丰富的角质。棘层不规则增厚表皮突不规则延长，有些下端变尖呈锯齿状。真皮浅层的致密炎症细胞浸润并浸入表皮基底细胞之间，致基底细胞发生液化变性，使表皮与真皮之间界限不清真皮浅层的浸润细胞呈带状分布，浸润带下缘界限清楚。浸润细胞以淋巴细胞为主，间有少量组织细胞和嗜色素细胞。在表皮下部和真皮上部可见胶样小体，此小体HE染色为红色圆形变性的角朊细胞，较棘细胞稍小核皱缩或无核PAS染色阳性。表皮真皮之间有时可见裂隙，裂隙增大可形成水疱。晚期浸润中淋巴细胞减少，甚至不成带状，组织细胞和成纤维细胞增多。
诊断根据其皮损特点，红色到紫色的多角形扁平丘疹或融合成的较大的苔藓状斑片表面有光滑发亮的蜡样薄膜及Wickham纹，结合组织病理特点，诊断不难。
鉴别诊断：不典型者尚需与下列疾病鉴别。 1.神经性皮炎 多位于颈部，苔藓化显著无多角形脐窝状丘疹，常与肤色一致，无Wickham纹，不并发口腔与甲的损害。 2.皮肤淀粉样变 皮损多发于双侧胫前，为略扁平的丘疹密集似苔藓样变，表面粗糙无光泽，灰褐色或与皮色一致，无Wickham纹，刚果红实验阴性。 3.银屑病 浸润显著，有多层银白色鳞屑，剥离后基底可见点状出血，无Wickham纹。 4.药疹 许多药物可引起扁平苔藓样皮疹但药疹发病迅速部位广泛，有明显的用药史停药后易于治愈 5.毛发红糠疹 有与毛囊一致的干燥坚硬的粟粒性角化丘疹，指(趾)背面及臀部等较显著，常伴有掌跖角化过度，指(趾)甲常被累及。 6.其他 口腔黏膜损害应与黏膜白斑鉴别后者为癌前期病变，斑块相对较硬境界清楚，表面色泽均匀，常划分为多数小块间以红色细纹可继发癌变。可能与吸烟有关，多见于中年男性。糜烂性及大疱性者应与寻常性天疱疮和多形红斑鉴别，组织病理检查可以确诊。
治疗治疗方法较多，但尚无特别有效的方法。除极个别有可能发生恶变外，基本上呈良性，通常有自限性，多数病例可能在2年内自愈。所以，在采用某种治疗时应权衡利弊，选择合适的方法。 1.一般治疗 限制饮酒及刺激性饮食，生活要规律化，消除精神紧张治疗慢性病灶，控制搔抓及避免热水肥皂烫洗等。 2.内用治疗 (1)皮质类固醇激素：是治疗本病较有效的药物，尤其适用于急性泛发性者，可使皮损消退，瘙痒减轻。应用的最小有效剂量相当于泼尼松15～20mg/d，有效后逐渐减量至停药，用药时间约3个月左右。 (2)维A酸：有用单芳香维甲酸阿维A酯(依曲替酯)75mg/d及阿维A酯的主要代谢产物阿维A酸(伊曲替酸)20～50mg/d治疗扁平苔藓获良效的报道。亦可用13-顺维甲酸30～50mg/d。有效者一般表现为治疗后1个月瘙痒减轻2～3个月后皮损范围缩小浸润减轻，缓解或显效常出现于疗后4～6个月，口腔黏膜损害则常需较长时间的治疗才能奏效。用药1个月无效时应停药。维A酸治疗扁平苔藓的作用机制尚不清楚，可能与其有抑制表皮角化过度，能使萎缩或角化过度的上皮细胞恢复正常有关。 (3)抗组胺药：对瘙痒者可予应用，以减轻痒感。 (4)氨苯砜：对皮肤和口腔糜烂型及大疱性扁平苔藓有效。用量50mg，口服，每天2～3次。 (5)抗生素：有报告用异烟肼、青霉素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(复方新诺明)、甲硝唑治疗扁平苔藓有效。 (6)灰黄霉素：文献报道用灰黄霉素治疗扁平苔藓，痊愈率达54.5%～70%，疗效与皮损的急性程度及疗程长短有关。每天用量0.6～1.0g疗程2～3个月，伴甲损害者疗程需更长一些，用药1个月左右可开始减量作用机制与灰黄霉素抗有丝分裂作用有关。 (7)氯喹或羟氯喹：对光线性扁平苔藓和扁平苔藓甲疗效较好，对大疱性扁平苔藓、红色扁平苔藓、线状扁平苔藓和黏膜扁平苔藓也有效。剂量为250mg，每天2次，两周后改为250mg，每天1次，连服1～3个月。羟氯喹，200～400mg/d有作者观察氯喹治疗口腔扁平苔藓前后血清白介素2受体的变化及与临床症状改变的关系，认为用氯喹治疗口腔扁平苔藓时以30天1疗程为宜，在2个疗程间可以用其他方法治疗，这样既可控制扁平苔藓的症状，又可避免因长期应用氯喹而引起的毒副作用。 (8)免疫调节剂：左旋咪唑治疗本病有效，对泛发性扁平苔藓及红斑性扁平苔藓疗效较好，转移因子对治疗口腔扁平苔藓有一定效果。 (9)苯妥英钠：有报告用苯妥英钠每天100～200mg治疗25例扁平苔藓病人，其中15例用药9～24周，10例用药2～8周，结果14例获痊愈，11例显效。其作用机制可能与其能抑制细胞介导的免疫异常、减少白细胞游走、抗炎、抗胶原酶和溶酶体酶活性等作用有关。 (10)免疫抑制剂：对较严重的、顽固难治的扁平苔藓可试用硫唑嘌呤或环磷酰胺25～50mg，每天2次近年有一些报道用环孢素治疗扁平苔藓效果明显，用量为3～5mg/(kg·d)，疗程2周皮损明显好转，但停药后有复发者本药价格较贵，且可致高血压，肾功能不全等全身副作用，故应慎用。 3.局部治疗 (1)外用药原则为止痒、消炎可用各种皮质类固醇乳剂或用0.05%～0.1%维A酸霜，或各种焦油制剂(如黑豆馏油、糠馏油、松馏油、煤焦油)及5%水杨酸、1%～2%石炭酸等配成软膏或泥膏外用。对限局性或肥大性者可用10%～20%水杨酸火棉胶外涂 (2)口腔糜烂者除用双氧水、复方硼酸溶液或菊花、双花冲水含漱口腔外，可用鹅口散、铴类散、西瓜霜、青黛散等外涂或复方维甲酸药膜外用。 (3)少数孤立或肥大型及外用药物无效者可用醋酸泼尼松龙或地塞米松加等量1%盐酸普鲁卡因注射液皮损处皮下注射每周1～2次4次为1疗程。 4.物理治疗及手术治疗 (1)光化学疗法(PUVA)：有报道用光化学疗法治疗扁平苔藓有效，临床得到缓解，组织学上也显示皮损内炎症细胞消失，痊愈者未见复发故认为用PUVA治愈扁平苔藓后无需再用维持量巩固疗效。 (2)激光：红斑鳞屑性损害可用氩离子激光照射；疣状增殖肥厚性斑块等损害可采用二氧化碳激光烧灼口腔糜烂型扁平苔藓也可用二氧化碳激光治疗但可能复发。 (3)手术治疗：对小范围的溃疡性损害或有癌变者可行手术切除。 5.中医疗法 (1)风湿蕴阻型： 治法：去风利湿活血通络。 方药：止痒合剂加丹参15g鸡血藤30g、赤芍10g僵蚕10g。 (2)虚火上炎型： 治法：补益肝肾，滋阴降火 方药：知柏地黄丸加沙参30g、麦冬10g、元参15g、女贞子10g等药。口腔糜烂重者加金莲花金果榄。 单方成药：风湿蕴阻型可单用秦艽丸等活血通络药，也可同时服用除湿丸。虚火上炎型可服用养阴清肺丸 局部治疗：中药可用古月粉10g粉霜神丹10g或雄黄解毒散30g加入百部酒100ml外擦。