INPH
特发性非硬化性门脉高压(Idiopathic Nonsclerosis PortalhypertensionINPH)是一种病因未明的以长期的窦前性门脉压增高为特征性表现的综合征。据报告INPH在亚洲太平洋沿岸国家发病率较高。日本34.4％最高，印度25％，我国香港29.7％，而美国较低为10％，多数国家男多于女，而日本却女多于男，以青年居多(17-46岁)。
一、病因 INPH病因至今未明，有人称之为热带脾肿大、肝内门脉硬化症、非肝硬化性门脉纤维化、肝内门静脉闭塞、班替氏综合征等。近一年个世纪人们一直沿用Banti氏综合症这个笼统的概念，Banti本人认为门脉高压的原因在脾，经大量研究INPH的直接原不在脾，而在于肝内中心门静脉。60年代以来国外一些学者发现某些病例原因不明出现脾肿大、门脉高压，病理表现为肝内中等大小静脉支的纤维化及闭塞性病变,使门静脉血流受阻，门脉压力升高脾肿大，肝外观及肝功正常，肝小叶结构基本正常，无假小叶，汇管区纤维化有细胞浸润，病变均不发展为肝硬变，提出特发性门脉高压(Idiopathic Nonsclerosis Portalhypertension INPH)的概念，认为是肝硬变前期的一种特殊类型。有报道INPH发病原因可能与下列因素有关：
1、某些化学物质，有人认为有机砷等毒性物质及细胞毒性药物可以引起本病；
2、免疫性疾病，Tokushigek等观察到INPH患者的免疫球蛋白水平增高，自身抗体及Ｔ细胞活性增高，因此认为持续的免疫异常或自身免疫反应可能是本病的病因。
3、动物试验发现INPH与腹腔感染引起的内毒素血症有关。Boyer等认为腹腔内感染引起的门静脉炎症可能是其病因，产褥热、细菌性肠炎及任何累及肝内门脉分支的炎症亦与本病有关。国内谭毓铨等研究证实，腹腔内感染是IPH的发病原因之一，其机理尚不清楚。也有人认为全身或腹腔感染与本病有一定关系；
4、还有报道表明遗传因素参与INPH发病，如IPH有家族聚集现象，其HLA-DR3出现频率高与健康对照组。
5 、有人研究INPH患者血清中肾上腺素和去甲肾上腺素明显升高，此两种血管活性因子在门脉高压病理过程中起着十分重要的作用。
二、临床表现 主要表现为脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、反复上消化道出血、全血细胞减少。肝功能正常或轻度受损，病程中没有黄疸、腹水、和肝性脑病。只有少数病人可有腹痛或少量腹水。据报道，INPH患者的全身状况一般良好，对反复出血的耐受性明显优于肝硬变门脉高压症患者。INPH患者的肝脏可缩小，也可大于正常。
三、辅助检查 下列特殊检查有助于IPH的诊断：
1、闪烁扫描：采用99Tc胶体放射显影显示肝影正常或大小正常，脾脏肿大，而骨髓几乎不显影；
2、肝静脉、门静脉造影均通畅，且有特征性表现，门脉主干扩张，中等门脉分支数目减少，外周门脉分支突然截断；
3、腹腔镜检查与肝活检：肝脏表面光滑呈棕红色或有局限性凹陷，肝包膜有增厚感。肝活检显示门脉区纤维组织增生而无假小叶结节形成，没有弥漫性纤维增生及再生结节。
四、病理 1、 INPH肉眼所见：
静脉改变：无肝内、外门静脉系统及肝静脉内阻塞，而常见门静脉主干及其肝内一、二级分支内腔扩张。未经脾切除患者的尸检，2.8%可见门静脉血栓，脾切除者发生率更高。多数为新鲜血栓，系死亡前形成。发生门静脉血栓者，有闭塞性血栓的继发改变或血栓激化。也可见门静脉玻璃样变与钙化。
肝病变以缺乏肝硬化为特征。重量变化很大（380-1800g），可从无改变到明显减轻，也有少数肿大，多数在900g左右。肝脏可光滑，但多凹凸不平，肝脏外观可呈结节状改变，被膜皱褶，可见肝萎缩变形。肝脏切面上偶可见大结节在肝门部压迫门静脉。切面以被膜下肝萎缩、细胞消失为特征，肝重量为减轻患者亦然。可见大型门静脉、肝静脉分支预肝被膜异常靠近或两静脉异常接近等肝萎缩性改变。有的病例被膜下肝实质被纤维组织分割形成肝硬化样结节，但远离被膜处肝组织萎缩轻或无纤维化。
2、 INPH组织学改变：
汇管区纤维与门脉细分支的破坏：汇管区纤维化与门静脉细分支的硬化、狭窄、闭塞为本症特征，常可见弹力纤维增加。也有门静脉末梢扩张的区域。也可见仅有小胆管与小动脉的未成熟汇管区。在中等大小汇管区，门静脉分支管壁可出现不规则纤维性肥厚或平滑肌细胞增生，称为门静脉硬化症，血管中层和内膜纤维增厚,弹性纤维显著增多, 可见血栓形成,细小的门静脉支闭塞消失, 无明显炎症细胞浸润,沿门脉及其分支显著的血管周围纤维化是其重要特征，并可因病例及区域不同而病变程度各异。
肝实质萎缩与血流路径异常：肝萎缩是INPH的又一特征性改变。肝小叶缩小或消失。可见嗜酸性固缩肝细胞，是与缺血相关的凋亡改变。偶见肝细胞灶状坏死。84%IPH患者可见静脉腔异常扩张，导致血流通路异常，按汇管区与门静脉结合方式，通路异常按出现频率依次可分为3类：与会管区比赛的门静脉分支相接型；与汇管区内开放的门静脉分支相连型，以及与汇管区部分开放的门静脉支相连接型。高压门静脉血从上述侧支循环进入肝窦，营养肝细胞。这与肝硬化时所见的肝静脉分流不同。是肝内微循环异常的表现。
肝纤维化：IPH是肝内可见不同部位、不同程度的纤维化，均为缺乏细胞成分的纤维化。小叶内城纤细的纤维束，多位波浪状的胶原纤维。与门静脉区域的纤维化物直接关系，肝细胞周围也有轻度纤维沉积。有些部位可见从汇管区伸出的纤维性间隔，但多不完全。在接近肝门部或大型汇管区可见完全分割，在肝被膜下也可见完全分割肝实质的纤维化。需与小结节性肝硬化等完全分割性肝硬化鉴别。在肝萎缩病例可见明显中央静脉或小叶下肝静脉分支的纤维化，特别是内皮下纤维化，并可见小叶中央肝细胞周围纤维化。也有病例呈明显的小胆管、小叶间胆管的纤维化，类似硬化性胆管炎。
肝细胞再生：INPH是缺乏肝细胞再生的肝疾患。组织学检查无肝细胞变化或坏死,肝小叶结构正常,无假小叶形成。超微结构研究显示，肝细胞间的细胞膜微绒毛化，但肝细胞质内成分正常。
五、诊断依据INPH的诊断：常由于对INPH认识不足而致漏诊，参考日本1993年修订的标准，有以下几条可考虑INPH的诊断：
1 、有脾大、贫血和门脉高压的临床表现；
2 、能除外已知原因的肝硬化、肝外门静脉阻塞和肝静脉阻塞、血液病、先天性肝纤维化；
3、超声检查提示脾静脉、门静脉增宽；
4 、经皮门脉造影见门脉中小支走行异常和分支异常,肝外门静脉无阻塞；
5、门静脉压(PVH)升高，肝静脉嵌塞压(HVPH)正常。
6 、腹腔镜检查可见肝表面不平，但无肝硬化表现；
7、组织学镜检可见门脉末梢支破溃伴有纤维化。
六、鉴别诊断 对呕血病人首先鉴别血源于消化系统或是呼吸系统，如为消化系统应注意本病的鉴别。确立INPH诊断必须排除各种原因肝硬化，血吸虫纤维化和肝外门静脉阻塞。临床中有门脉高压症表现而无门脉阻塞和肝病者，基本可诊断本病,但最终需经病理证实。
与慢性迁延性肝炎鉴别，INPH患者脾动脉血流量与慢性迁延性肝炎比较增加近3倍，脾脏体积增大约5倍，其肝外和肝内门脉血管阻力（Rpv）是慢性迁延性肝炎患者的3倍或4倍。
与肝硬化患者鉴别，门脉血流量（Qpv）和脾静脉血流量（Qsv）在非脾大的肝硬化、脾大肝硬化、IPH依次增大，脾肿大肝硬化肝内分流指数为（40.0±25.8%）显著高于无脾肿大者（18.4±21.8%），IPH肝内分流指数则为（4.7±3.7%）可忽略不计。可见脾大肝硬化患者与INPH比较窦后阻力显著增高，而窦前阻力则显著低于INPH。
七、治疗 INPH患者因无肝硬化，其远期预后较肝硬化门脉高压为佳，复发可能性较小。本病治疗主要针对出血和脾亢。
1、外科治疗：本病主要死因是食管胃底静脉曲张破裂出血，因此治疗出血和预防复发是关键问题。对于无肝功能衰竭者首选手术治疗。可以作门奇静脉断流术、脾切除断流术或门体分流术。对于不能耐受手术或术后再发静脉曲张破裂出血者,可以采用内镜下注射硬化剂或内镜下套扎治疗。据吴俊超等经验,食道胃底静脉曲张套扎治疗是一种有效的治疗方法。Hirotas等用介入放射方法治疗5例INPH患者也取得了较好的效果。还有人认为INPH患者的主要死亡原因是出血，故主张做预防性分流术。
2、内科治疗以针对出血和脾亢为主，其药物降低门脉压力的效果优于肝硬化门脉高压患者。
国内外新进展 关于特发行门脉高压症（IPH）的病因，历来学者们多从相关脏器如肝脏、脾脏发生的病变进行论述，有多种学说：Banti提出Banti病时认为病因在脾脏，主张脾源说。美国学者认为们贱卖血栓形成是门脉高压形成的原因，主张肝源说。日本学者认为单纯以肝纤维化，肝内血栓形成或脾肿大、脾血流量增加引起门脉高压等单一脏器因素做出IPH病因学解释尚显欠缺，因而提出本病的发生是肝脏、脾脏内皮细胞和淋巴细胞反映的综合结果。
近来学者们进行了多项IPH的病因学研究。综合各种学说和免疫学实验结论，提出以下IPH病因假说：
1、持续感染学说，肝脏门脉系统的感染，继而假定对于感染刺激发生过免疫反应，特别是肝脏内皮系统功能障碍、脾脏淋巴细胞强烈反应形成脾肿大和门脉末梢血管破坏，进而脾血流量增加，脾脏细胞释放细胞因子加重肝脏门脉区域纤维化，而肝脏门静脉分支狭窄闭锁，引起门脉系统郁血，加重脾肿大，出现门脉高压症。
2、超级抗原学说，超级抗原进入生物体内激活具有特定Vβ基因的T细胞，产生大量细胞因子，诱导产生急性炎症反应。但IPH无急性反应期
3、自身免疫反应学说，中年女性多发，含有自身抗体的高r球蛋白血症及AMLR低反应性等，但本病患者与通常自身免疫病不同之处在于对类固醇激素的反应性，疾病病程中病情起伏和CPR炎症反应阳性等。
综上，持续感染学说解释更为合理，但尚缺乏细菌学培养和组织学证据。通过不断地观察与试验，期待这方面更详细的研究，以进一步明确IPH的病因和发病机理。