不稳定性心绞痛介入治疗临床路径(2009年版)
卫生部关于印发心血管系统6个病种临床路径通知
卫办医政发〔2009〕225号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了不稳定性心绞痛介入治疗、慢性稳定性心绞痛介入治疗、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗、急性左心功能衰竭、病态窦房结综合征和持续性室性心动过速等心血管系统6个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话：略
二○○九年十二月十一日[1]
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：
（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。
（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。
4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。
6.改善不良生活方式，控制危险因素。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查：
（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；
（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；
（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。
（七）选择用药。
1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
（1）β受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。
（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
（3）钙拮抗剂：对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。
5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。
6.调脂药物：早期应用他汀类药物。
7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。
8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。
（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术。
3.手术内置物：冠状动脉内支架。
4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。
5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
6.必要时，介入术后住重症监护病房。
7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。
（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目。
1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。
2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
（十）出院标准。
1.生命体征平稳。
2.血流动力学稳定。
3.心肌缺血症状得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。
二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天
发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分
时间
到达急诊科（0—10分钟）
到达急诊科（0—30分钟）
主要诊疗活动
□ 完成病史采集与体格检查
□ 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图
□ 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）
□ 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）
□ 心血管内科专科医师急会诊
□ 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症
□ 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案
□ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险
重点医嘱
长期医嘱:
□ 重症监护
□ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□ 吸氧
临时医嘱:
□ 描记“18导联”心电图，胸片
□ 血清心肌损伤标志物测定
□ 血常规+血型
□ 尿常规+镜检
□ 便常规+潜血
□ 血脂、血糖、肝肾功能、电解质
□ 凝血功能
□ 感染性疾病筛查
□ 建立静脉通道
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 记24小时出入量
□ 卧床
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 吸氧
□ 镇静止痛：吗啡（酌情）
□ 静脉滴注硝酸甘油
主要护理工作
□ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□ 静脉取血
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 特级护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
到达急诊科（0—60分钟）
住院第1天（CCU）
主要诊疗活动
对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者：
□ 向患者及家属交待病情和治疗措施
□ 签署“手术知情同意书”
□ 行“急诊冠造和血运重建”治疗
□ 术前服用足量的抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷）
□ 术前水化（肾功能不全者）
□ 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建
□ 完成常规术前医嘱（预防性抗菌素）
□ 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗
□ 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况
□ 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□ 上级医师查房：危险性分层，监护强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案
□ 完成病历及上级医师查房记录
□ 不稳定性心绞痛常规药物治疗
□ 预防手术并发症
□ 预防感染（必要时）
□ 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建
重点医嘱
长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 卧床
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 吸氧
□ 记24小时出入量
□ 镇静止痛：吗啡（酌情）
□ 静脉滴注硝酸甘油
□ 急诊血运重建治疗
临时医嘱：
□ 备皮
□ 造影剂皮试
□ 术前镇静
□ 预防性抗感染
□ 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）
长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 吸氧
□ 病危通知
□ 卧床或床旁活动
□ 流食或半流食
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 保持大便通畅
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 钙拮抗剂（酌情）
临时医嘱:
□ 心电图
□ 动态监测心肌损伤标志物
□ 床旁胸片、
□ 床旁超声心动图
主要护理工作
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 特级护理
□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第2天（CCU）
住院第3天(CCU)
主要诊疗工作
□ 继续重症监护
□ 观察穿刺点及周围情况
□ 观察有无心电图变化
□ 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□ 上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案
□ 完成病历、病程记录、上级医师查房记录
□ 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗
□ 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建的必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗
□ 继续重症监护
□ 心电监测
□ 上级医师查房：评价心功能
□ 完成上级医师查房和病程记录
□ 继续和调整药物治疗
□ 确定患者是否可以转出CCU
□ 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。
□ 转出者完成转科记录
重点医嘱
长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 卧床
□ 床旁活动
□ 半流食或低盐低脂普食
□ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□ 保持大便通畅
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI或ARB治疗（酌情）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 钙拮抗剂（酌情）
临时医嘱:
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物
长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 一级护理或特级护理
□ 卧床
□ 床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ 保持大便通畅
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI或ARB治疗（酌情）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 钙拮抗剂（酌情）
临时医嘱:
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物
主要护理工作
□ 配合急救和诊疗
□ 生活与心理护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
□ 配合稳定患者由CCU转至普通病房
□ 配合医疗工作
□ 生活与心理护理
□ 配合康复和二级预防宣教
□ 如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项
□ 如果患者不能转出CCU：记录原因
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4-6天（普通病房第1-3天）
住院第7-9天（普通病房第2-5天）
住院第8-14天（出院日）
主要诊疗工作
□ 上级医师查房：心功能和治疗效果评估
□ 确定下一步治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 完成“转科记录”
□ 完成上级医师查房记录
□ 血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗
□ 预防手术并发症
□ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 预防并发症
□ 再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG
□ 完成择期PCI
□ 心功能再评价
□ 治疗效果、预后和出院评估
□ 确定患者是否可以出院
□ 康复和宣教
如果患者可以出院：
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 将“出院总结”交给患者
□ 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗
□ 二级预防的方案
重点医嘱
长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 二级护理
□ 床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI或ARB治疗（酌情）
□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 钙拮抗剂（酌情）
长期医嘱:
□ 不稳定性心绞痛护理常规
□ 二级护理
□ 室内或室外活动
□ 低盐低脂普食
□ β受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI或ARB治疗（酌情）
□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗：他汀类药物
□ 钙拮抗剂（酌情）
临时医嘱：
□ 心电图
□ 心脏超声
□ 胸片
□ 肝肾功能、电解质
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 凝血功能
出院医嘱:
□ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟）
□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□ 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□ 定期复查
主要护理工作
□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ 二级预防教育
□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ 二级预防教育
□ 出院准备指导
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项
□ 出院指导
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
[2]