痔环切术
【概述】 环状吻合器痔环切术(stapledhemorrhoidopexy)由Longo医生发明以来,手术已经标准化,并在很多国家得到应用。多项对照研究显示采用该术式后,患者术后的疼痛明显减轻,康复快。但绝大部分的研究报告均来自于高度专业化的肛肠中心,且缺乏术后远期效果的报道。为此Gravie等在法国的7个医学中心进行了一项为期2年的前瞻性、随机对照临床研究,比较环状吻合器痔环切术和传统的Milligan Morgan痔切除术的远期手术疗效,结果发表在2005年7月的《外科年报》上(AnnSurg,2005,242:29 35)。
该研究的目的一是环状吻合器痔环切术在综合性医院是否能取得与在专科医院同样的手术效果;二是环状吻合器痔环切术的远期疗效如何。1999年1月至2000年4月,在法国7家医院共134例患者经随机分组分别接受环状吻合器痔环切术(SH组)和传统的Milligan Morgan痔切除术(MM组)。其中SH组63例,采用PPH01吻合器(EthiconEndo Surgery)手术;MM组63例。随机化分组后4例患者拒绝随机化结果而未手术,另有4例患者因个人原因未手术。两组间的各项指标具有可比性。
入组标准为可采用任一手术治疗的有症状的痔;排除标准为伴血栓的急性痔发作、此前接受过痔治疗手术、伴随肛瘘或肛裂。每个参加研究的医院均有至少30例的环状吻合器痔环切术手术经验。主要研究终点是比较两组间的术后疼痛,次级终点是手术后中长期疗效(至少2年)。
疼痛的评价采用视觉模拟量表(visualanalogscale,VAS),“0”代表无痛,“10”代表极痛,治疗的要求是在所有的时间内将VAS分值控制在3以下。术后疼痛的治疗按法国麻醉学会指南。给予的镇痛药按世界卫生组织(WHO)标准分类。手术时和麻醉复苏时,给予全身抗炎药并在疼痛时皮下注射吗啡,住院期间,镇痛药按下列方案给:VAS<3,给予WHO一类镇痛药(对乙酰氨基酚);3～5,给予WHO二类镇痛药(可待因);VAS>5,给予WHO三类镇痛药(吗啡加对乙酰氨基酚)。
其他的评价指标包括住院时间,恢复正常工作的时间,术后并发症,症状控制的有效性及是否复发。患者由外科医生在术前及术后6周、1年和2年时随访并体检;术前和术后1年,要求患者填写有关症状、括约肌功能、排便和生活质量等共53项的调查表以供评价。
研究发现SH组较MM组手术时间短(21minvs31min,P<0 001);SH组的平均住院天数明显缩短(2 2dvs3 1d,P<0 001);术后6周时随访发现SH组患者恢复正常工作的时间明显缩短(14dvs24d,P<0 001);SH组恢复排便的时间也较快(1 6dvs2 1d,P=0 006);MM组患者排便时有明显疼痛(P<0 001)。在术后的3d内,为达到相同的疼痛控制,MM组消耗的二类和三类镇痛药的量较SH组多50%～100%,其中二类镇痛药的消耗量在两组间差异有统计学意义(P=0 002)。最初的3d内,MM组吗啡的消耗量略多于SH组,但差异无统计学意义。但手术24h后两组内不再需要吗啡的人数相比,差异有统计学意义(SH组52例;MM组39例,P=0 01)。2年的随访期内,共有17例患者失访(SH组11例、MM组6例)。2组均无患者需要再手术。术后1年时,SH组和MM组痔脱垂的发生率分别为3%(2例)和0%;术后2年时,SH组和MM组痔脱垂的发生率分别为7 5%(4例)和1 8%(1例)(P=0 194)。
本研究证实环状吻合器痔环切术后患者的疼痛明显减轻,较传统手术不增加病残率。该手术的可重复性好,术者只要遵循主要的手术原则并有一些基本的经验,可获得一致的手术效果。长期随访显示手术效果好,尽管和传统手术一样对部分患者的括约肌功能有影响。本手术适合可复性痔脱垂的患者,在控制痔相关的症状方面,与传统手术一样有效。