肺血管炎
血管炎(Vasculitis)是以血管壁的炎症性改变为主要病理表现的一组疾病血管炎症可导致血管破坏，故有时又称坏死性血管炎。血管炎包括的疾病很广泛既可以是原发性血管炎，也可以伴随或继发于其他疾病;侵犯的血管可以动脉为主，也可以同时累及动静脉和毛细血管。可以小血管为主要侵犯对象，也可以是以较大血管为主的疾病肺血管炎，顾名思义，就是指肺血管受侵犯的血管炎一些肺血管炎比较少见，诊断比较困难，应该引起临床足够重视肺血管炎是由什么原因引起的(一)发病原因
病因不清楚
(二)发病机制
肺血管炎病理特点是血管壁的炎症反应常常贯穿血管壁全层且多以血管为病变中心血管周围组织也可受到累及但支气管中心性肉芽肿病是个例外大中小动静脉均可受累亦可出现毛细血管炎症炎症常伴纤维素样坏死内膜增生及血管周围纤维化因此肺血管炎可导致血管的堵塞而产生闭塞性血管病变
炎症反应细胞有中性粒细胞正常或异常淋巴细胞嗜酸细胞单核细胞巨噬细胞组织细胞浆细胞和多核巨细胞且多为多种成分混合出现如以中性粒细胞为主时即表现为白细胞碎裂性血管炎;以淋巴细胞为主时则是肉芽肿性血管炎的主要表现但不同血管炎不同病期浸润的炎细胞种类数目也会有变化如在白细胞碎裂性血管炎急性期过后也会出现大量淋巴细胞浸润而在肉芽肿性血管炎晚期炎症细胞可以单核细胞组织细胞及多核巨细胞为主而非淋巴细胞
尽管肺血管炎临床病理表现可有不同但都存在共同的免疫病理近十几年的研究发现抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodiesANCA)在血管炎发病机制中起重要作用
ANCA包括两大类：
1.C-ANCA(cytoplasmic staining pattern of ANCA)主要与中性粒细胞单核细胞及未成熟巨噬细胞中初级颗粒中的蛋白酶3(proteinase 3PR3)结合在酒精固定过程中初级颗粒破裂PR3释放因其电荷性不强因此间接免疫荧光染色就表现为粗糙颗粒样胞浆内染色类型
2.P-ANCA(perinuclear staining pattern of ANCA)主要针对颗粒中丝氨酸蛋白酶如髓过氧化物酶(myeloperoxidaseMPO)弹力蛋白酶乳铁蛋白等成分这些成分多带阳性电荷在间接免疫荧光染色中随着颗粒破裂释放易与带负电荷的细胞核结合表现为核周型P-ANCA即得名于此现已发现针对PR3的C-ANCA在许多活动性Wegener肉芽肿患者血清中皆可检测到且特异性较高部分病人C-ANCA滴度与病情活动正相关而针对MPO的P-ANCA在系统性坏死性血管炎包括Churg-Strauss综合征显微镜下多血管炎以及特发性及药物性肾小球肾炎中更常出现而针对其他成分的不典型P-ANCA则在许多疾病如炎症性肠病炎症性肝病结缔组织病慢性感染HIV感染类风湿关节炎中均可出现甚至在一小部分正常人中亦可出现有时在间接免疫荧光染色中ANA也可出现类似P-ANCA的染色表型被误认为P-ANCA阳性因此在评价P-ANCA阳性结果时需结合其所针对的抗原以及临床表现进行具体分析很多情况下不典型P-ANCA仅提示存在慢性炎症反应对血管炎诊断并无特异性
ANCA抗原大多数都是中性粒细胞在宿主防御反应中用以杀菌成分但何以会针对这些自身抗原产生免疫反应以及感染在其中起何作用目前尚不很清楚确实反复细菌感染可导致血管炎加重;而且血管炎患者鼻腔金葡菌带菌状态会导致血管炎复发有证据表明复方新诺明对治疗局限性Wegener肉芽肿是有效的而且对多系统受累的患者可以减轻复发
ANCA在血管炎中的发病机制有几种假说一种理论认为一些前炎症因子如IL-1TGF-βTNF或病原成分可以刺激中性粒细胞导致胞浆颗粒中的一些成分移位到细胞表面成为ANCA攻击的目标这些细胞因子还导致内皮细胞过度表达黏附因子ANCA也可诱导中性粒细胞释放活性氧自由基及溶酶体酶导致局部内皮细胞受损这些中性粒细胞可以穿过受损的内皮细胞聚集在血管周围还有人认为血管内皮细胞本身可以表达ANCA抗原总之ANCA可以促使中性粒细胞黏附于血管内皮细胞间接导致内皮细胞损伤促进中性粒细胞移位进入血管周围组织
此外一些研究表明致病性免疫复合物的形成及沉积也是血管炎症的重要原因之一其他一些机制如内皮细胞直接受到感染存在抗内皮细胞抗体以及HLA-依赖性T细胞介导的内皮细胞损伤也都参与血管炎的发病由于内皮细胞反应类型差异免疫病理机制不同以及血管性状不一从而引起临床不同的血管炎综合征