遗尿症

【遗尿症概述】遗尿症俗称尿床，通常指小儿在熟睡时不自主地排尿。一般至4岁时仅20％有遗尿，10岁时5％有遗尿，有少数患者遗尿症状持续到成年期。没有明显尿路或神经系统器质性病变者称为原发性遗尿，约占70％～80％。继发于下尿路梗阻（如尿道瓣膜）、膀胱炎、神经原性膀胱（神经病变引起的排尿功能障碍）等疾患者称为继发性遗尿，患儿除夜间尿床外，日间常有尿频、尿急或排尿困难、尿流细等症状。

【遗尿症诊断】诊断原发性遗尿的原则主要为排除继发性遗尿的各种病因。①病史：注意有无遗传因素，遗尿是否由婴儿开始，后来才出现者及日间有排尿症状者可能继发性遗尿。同时有便秘或神经系疾患者可能继发于神经原性膀胱。②体检：作全身详细体检，特别注意肛门括约肌张力是否正常，有无脊柱裂，会阴部感觉有无减退及下肢活动是否正常。③实验室检查：尿常规、尿培养。④X线检查：平片观察有无脊柱裂，膀胱尿道造影观察有无机械性梗阻。⑤尿流动力学检查：尿流率检查观察有无下尿路梗阻，膀胱内压测定观察有否无抑制性收缩。

【遗尿症治疗措施】一、一般治疗 不要责难和打骂儿童，应给予鼓励，使患儿有治好遗尿的决心。父母对患儿给予高度关心和爱护。在晚饭后禁止饮水，放睡前排尿，夜间唤醒患儿起床排尿1～2次。

二、药物 ①丙咪嗪：为中枢兴奋剂，可减轻睡眠深度，每晚口服25～50mg，连续3～4个月。如停药后复发，可再给药。②副交感神经阻滞剂：普鲁本辛或羟丁宁（Oxybutynin，即ditropan，尿多灵）。入睡前口服，可使逼尿肌松弛，抑制膀胱收缩。③麻黄素25mg睡前口服。可增加膀胱颈部和后尿道的收缩力。

三、膀胱训练 在日间嘱患儿尽量延长排尿间隔时间，逐渐由每1/2～1小时1次延长至3～4小时1次，以扩大膀胱容量。

四、条件反射训练 用一套遗尿的警报装置，训练患儿在遗尿前惊醒。在患儿身下放一电子垫和一电铃相连接，一旦电子垫被尿湿时，接能电路而使电铃发现声响，惊醒患儿起床排尿；如效果不佳，可加用丙咪嗪以减轻睡眠深度。一般经1～2个月的训练可使70～80%原发性遗尿获得治愈。

【遗尿症病因学】(1)遗尿与神经调节系统——即大脑皮层、脑干及脊髓初级排尿中枢与支配膀胱、尿道的阴神经、腹神经、盆神经、骶神经等。由于大脑、脑干的功能发育延迟，对脊髓初级排尿中枢的控制能力弱或脊髓及各神经传导通路障碍等，致膀胱及尿道控制失约而遗尿。

(2)遗尿与膀胱——因膀胱功能发育延迟，不能安全行使自主控制能力而出现储尿期的无抑制性收缩，使膀胱容量小、敏感性高、顺应性差；膀胱充盈期和收缩期感知能力不高，对大脑皮层的刺激强度低于睡眠觉醒阈值；膀胱压力感受器功能异常，不能提供预警信息等，使之未醒先尿。

(3)遗尿与尿道——尿道的关闭功能不全，即不稳定尿道引起遗尿；尿道畸形如先天性狭窄等。

(4)遗尿与睡眠觉醒功能障碍—睡眠觉醒功能发育迟缓、觉醒功能障碍是遗尿的主要原因之一，而功能障碍可因膀胱充盈及收缩的感知功能不全或过度疲劳使睡眠过深而引起，也可因排尿功能不全或发育迟缓而引起。

(5)遗尿与抗利尿激素（ADH）分泌减少——正常人ADH分泌白天比夜间少（1:2.5），尿量随ADH的分泌而发生相反的变化（白天和夜间尿量比约为3—4:1），部分遗尿的孩子因夜间ADH的分泌不足（1:1.4）致夜间尿量增多，产生稀释尿，加重膀胱的负担而遗尿。

(6)遗尿与遗传——遗尿症患者中约有30-40%有家族史，经研究认为是多基因遗传，发生的概率由于种族、地域不同有一定差异。一般双亲遗尿患者孩子发生率为77%，单亲遗尿患者孩子发生率为44%，双亲均无遗尿使者孩子发生率仅15%。

(7)遗尿与精神、心理及行为异常——突发精神刺激，如恐惧、惊吓、暴怒、悲伤、强大的心理压抑及行为异常，意识错乱等均可引起遗尿。这些因素又会成为孩子成长及成人持久的难治性遗尿的原因。

(8)遗尿与疾病——引起遗尿的疾病来自多个系统，有器质性、炎症性、代谢性、和外伤性等，常见的有:

神经系统疾病：癫痫、脑病、脑肿瘤、脑血管病、多发性脑脊髓膜硬化症、脊髓的炎症及肿瘤、出血、脊膜膨出，腰骶椎隐裂等。

泌尿系统疾病：畸形（尿道狭窄、尿道口狭窄、尿道下裂、尿道瓣膜、膀胱颈梗阻及男性包皮、包茎等）、炎症（肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、龟头炎）、结石、肾功能损伤等。

其它疾病：如慢性腹泻、腹痛，久咳不愈的气管、肺部疾病；与代谢相关的异位垂体后叶、垂体及肾性尿崩症、糖尿病等；与血液有关的严重贫血、高血钙、低血钾等；与不良习惯有关的手淫，惰性；其他有睡眠呼吸障碍症、过敏症等。

(9)遗尿与脏腑功能——祖国医学认为遗尿与脏腑功能发育不完善有关，如膀胱发育延迟，功能薄弱，特别脾、肾、肺虚弱而引起。

肾为人体生命的根源故称先天之本，肾藏精，主发育、生殖、生髓、通脑。肾与膀胱相表里，肾阳气足可温热膀胱、行气化水，膀胱固摄有权，开合有度；肾阳气虚则命门火衰，阴气极盛，故有“下焦竭则遗溺失禁；肾气虚则心肾交火，心燥易怒；肾气虚则骨不健，骨不生髓则脑不健，生长缓慢或胖而不壮，智力低而笨拙。

脾虚遗尿。脾为后天之本，气血生华之源，脾阳健旺，自可制水，升清降浊。脾阳虚则胃蠕动减少，胃排空时间延长，致胃分泌值降低，唾液淀粉酶及胰淀粉酶减少，致胃纳不佳，水谷运化不良，气血生化无源而不能涵养先天之本，致肾虚膀胱虚而遗尿。

肺虚遗尿。肺主气，又为上水之源，具有宣通肃降的功能，如肺气虚则失宣降，水液运行泛滥致膀胱失约而自遗；如肺火上炎必然灼伤阴液致升腾之水不能下降，必致下焦炽热，导致大便干燥、膀胱湿热、小便短少，素有痰湿内蕴，入睡沉迷不醒，呼叫不应，常可遗尿。

肝经湿热遗尿。肝经湿热，火热内迫也致膀胱自遗。

(10)儿童尿床除了有遗传因素、脊柱裂或脊柱隐裂外，最后延续成为遗尿症的重要原因就是家长不科学的排尿训练。不科学的排尿训练包括：1.在非膀胱充盈期的过度叫尿或把尿；2.在膀胱充盈期不叫尿或把尿，如长期使用纸尿裤等尿垫；3.尿床后训斥或惩罚。科学的排尿训练仍是治疗儿童遗尿不可忽视的重要措施。

【遗尿食疗方】小儿遗尿，俗称“尿床”，是指3岁以上的儿童，睡眠中小便自遗，醒后方觉的一种病症。从中医观点而言，多由肾气不足，下元虚寒或病后体弱，脾肺气虚所致。故食疗有一定的疗效。

杞子炖狗肉：狗肉100克，枸杞10克。将狗肉洗净切成方块，用植物油(菜油、花生油均可)烧热炒至肉香，加入食盐、料酒、枸杞子文火焖烂，每日一剂，一次服完，连服十天。

以上食疗方，适合于肾气不足，下元虚寒患儿，至于脾肺气虚者则可选用以下二方：

黑豆糯米饭：黑豆30克，糯米100克，红糖20克。将黑豆洗净浸透备用，糯米洗净滤干水，以花生油10克，炒糯米至有粘性则下黑豆，加水适量，小火焖熟，加入红糖拌匀即可食用。每日晚餐后进食一次，连服十天。

猪小肚焖糯米饭：猪小肚1个，糯米100克，莲子30克。取猪小肚洗净备用，莲子去心，糯米浸透滤干，用少量食盐拌匀，装入猪小肚中，隔水蒸熟，于晚饭后进食，每日1剂，十天为一疗程。

除采用上述食疗外，还应注意从幼儿起就养成定时排尿的好习惯以及合理的生活习惯。同时，还应采取“夜间唤起疗法”。每天晚上定时叫醒一次患儿排尿。白天孩子不宜过度疲劳，晚饭后一般不应再喝过多的水。鼓励孩子对治愈遗尿树立信心，千万不应乱加指责，否则更难医好本病。

【原发性遗尿症的临床分型】江苏省江阴市板桥诊所遗尿专科根据原发性遗尿症的临床特点把该病分为四型，对选择治疗方案时具有参考价值。

昼夜尿频型：夜尿次数多，经常＞1次，伴有白天尿频。病理机制是膀胱排尿机能调节障碍。

觉醒障碍型：觉醒障碍突出，白天无尿频。病理机制是神经传导功能调节障碍。

夜间多尿型：夜间尿量多，但是尿床的次数不多，白天无尿频。病理机制是夜间抗利尿激素分泌功能调节障碍。

混合型：a.昼夜尿频+觉醒障碍，b.昼夜尿频+夜间多尿，c.觉醒障碍+夜间多尿。

【原发性遗尿症的治疗措施】一.一般治疗

养成良好的作息制度和卫生习惯，避免过劳，掌握尿床时间和规律，夜间用闹钟唤醒患儿起床排尿1～2次。白天睡1～2小时，白天避免过度兴奋或剧烈运动，以防夜间睡眠过深。在整个疗程中，要树立信心。逐渐纠正害羞、焦虑、恐惧及畏缩等情绪或行为，照顾到患者的自尊心，多劝慰鼓励，少斥责、惩罚，减轻他们的心理负担，这是治疗成功的关键。要正确处理好引起遗尿的精神因素，通过病史了解导致遗尿的精神诱因及可能存在的心理矛盾，对于可以解决的精神刺激因素，应尽快予以解决，对原来已经发生或现实客观存在主观无法解决的矛盾和问题，要着重耐心地对进行教育，解释，以消除精神紧张，以免引起情绪不安。晚饭后避免饮水，睡觉前排空膀胱内的尿液，可减少尿床的次数。

二.儿童尿床的行为疗法

1.排尿中断训练：鼓励孩子在每次排尿中间中断排尿，自己从数1数到10，然后再把尿排尽，这样能训练并提高膀胱括约肌控制排尿的能力。

2.忍尿训练：白天让孩子多饮水，当有尿意时，让他忍住尿，每次忍尿不超过30分钟，每天训练1～2次，使膀胱扩张，增加容量，从而减少夜间排尿的次数。

3.定时训练：在以往晚间经常尿床的时间提前半小时用闹钟结合人为叫醒，让其在室内来回走动，或者用冷水洗脸，使在神志清醒状态下把尿排尽，目的也是有助于建立条件反射。

4.家长要及时发现孩子尿床，督促孩子自己排空残余尿、擦干局部、更换内裤及干床处理。

5.总结记录：要求家长每天记录尿床的原因、次数，在日程表上对尿床、不尿床都作个记号，每周总结一次，找出原因，当孩子有进步时应给鼓励。

三.药物治疗

根据上述临床分型辩证选用西药1.丙咪嗪，适用于觉醒障碍型。2.奥昔布宁，别名尿多灵，适用于昼夜尿频型。3.麻黄素，可用于混合型。4.去氨加压素：是一种人工合成的抗利尿激素，别名弥凝，适用于夜间多尿型。

联合应用阿米替林、去氨加压素和奥昔布宁是目前认为治疗顽固性混合型遗尿症有效的三联药物（参考资料：中国实用儿科杂志 2008年7月第23卷第7期·135 ·）。以3个月为一疗程，优点是有效率与下述的SNM疗法接近，缺点是有不同程度的副作用并且停药后易复发。以上药物属于处方用药，丙咪嗪和阿米替林为抗抑郁症药，所示剂量为成人用量，小儿应以每公斤体重进行计算。四.物理疗法：可采用闹钟定时促醒、针灸、按摩、电针、器械效正等方法。

四.物理疗法

物理疗法无药物的付作用，不易复发，是联合国卫生组织倡导的首选方法。器械校正尿床目前国内尚未广泛应用，在美国有应用夜尿警报器校正的。它是通过长时期的“尿床即被叫醒”，形成一种条件反射，来达到治疗的目的。一般治疗约需半年以上。2006年开始，我国有了自己的知识产权相关产品，如：相当于美国夜尿警报器的尿床提醒器、用于成年人的穴位按摩型遗尿治疗仪、用于儿童的TENS低频脉冲型遗尿治疗仪。

SNM(sacralneuromodulation)疗法即骶神经调节疗法，国外学者于2001～2005年采用该法治疗神源性和非神经源性下尿路功能紊乱，获得良好的临床效果。近年来，神经调节疗法采用了经皮神经刺激即TENS特色疗法，简单易行，效果肯定，是一种很有前途的治疗方法。

上海复旦大学附属儿科医院及重庆医科大学儿科分别于2006和2007年（参考资料：临床小儿外科杂志2006年04月第5卷第2期,2007年10月第6卷第5期）对低频电流SNM疗法治疗儿童原发性夜间遗尿症进行了临床研究，认为是一种安全、有效的治疗方法，其治疗原理认为是：增加膀胱骶神经至中枢上行传入通路信息、提高神经兴奋性、明显改善睡眠觉醒碍、增加膀胱容量、抑制逼尿肌不稳定收缩造成的膀胱过度活动。江苏省江阴市止遗电子研究所于2006年研制成功了具有我国自主知识产权的TENS特色疗法治疗设备～ZY-E和ZY-F型遗尿治疗仪，该低频脉冲型遗尿治疗仪是在原有TENS治疗设备的基础上叠加了定时和尿液感应自动控制电路，治疗的时机是在夜间的膀胱充盈期自动进行，即时效果取得了突破性的进展。使用时，把微型仪器放在专用内裤的小口袋里，整夜监视和治疗过程实现自动化，既无药物的毒副作用，又可避免针灸等侵入性痛苦，既能达到在医疗机构进行神经调节治疗之目的，又便于足不出户在家庭内自助治疗。既能在清醒状况用作SNM骶神经调节治疗，又能在睡眠状态用来自动进行TENS特色疗法，还能提前或尿床当时提醒患者，防止尿湿床铺。对药物治疗无效的顽固性遗尿症同样有效。

五.遗尿偏方：①丁桂暖脐帖敷于肚脐神阙上，每夜一贴，使用方便，药店有售，容易购买，是一种简单易行价廉物美的敷脐药兜。②麻黄3～10克，水煎服，曾有报导，短期效果尚可，不宜久服。③补骨脂10克粉碎后炒鸡蛋，连吃10天，中药补骨脂补肾温脾，主治肾阳不足引起的尿频、遗尿，药物副作用为食欲减退、贫血、白血细胞减少及中毒性肝炎。故糖尿病、SLE、卟啉病及肝功能不良者忌用。户外活动时间较长时，于活动前3日停止内服。治疗时间忌食酸橙、芹菜、芥菜、胡萝卜等。④熟白果每日5～7枚，连吃10天，白果有小毒，不宜久服。