朗格汉斯细胞组织细胞增生症
朗格汉斯(Langerhans)细胞组织细胞增生症,以往曾称为组织细胞增生症X.可分为嗜酸性肉芽肿；韩-薛-柯病（Hand-Schüller-Christian病）；勒-雪病（Letterer-Siwe disease，LS）三个亚型.尽管划分到这些独立亚型中的病人并不多见,然而这样的标准对朗格汉斯细胞组织细胞增生症的临床表现的分类依然有价值。本病发病率估计1/20万~1/200万.主要发生在婴儿和儿童,也见于成人甚至老人.不少报告提到男性患者居多。
症状和诊断诊断方法是以临床X线和病理检查结果为主依据即经普通病理检查发碛病灶内有组织细胞浸润即可确诊此症确诊的关键在于病理检查发现郎格罕细胞的组织浸润因此应尽可能作活组织检查
临床表现本症起病情况不一症状表现多样LCH ,皮肤单骨或多骨损害伴或不伴有尿崩症者为局限性;肝脾肺造血系统等脏器损害,或伴有骨皮肤病变者属广泛性本例患者累及多系统多脏器属广泛性LCH
轻者为孤立的无痛性骨病变重者为广泛的脏器浸润伴发热和体重减轻
(1)皮疹皮肤病变常为变诊的首要症状皮疹呈各种开头婴儿急性患者皮疹主要分布于躯干和头皮发际耳后开始为斑丘疹很快发生渗出(类似于湿疹可脂溢性皮炎)可伴有出血而后结痂脱悄最后留有色素白斑白斑长时不易消散各期皮疹可同时存在或一批消退一批又起在出疹时常有发热慢性者皮疹可散见于身体各处初为淡经色斑丘疹或疣状结节消退时中央下陷变平有的呈暗棕色极似结痂水痘最后局部皮肤变薄稍凹下略具光泽或少许脱屑皮疹既可与其他器管损害同时出现也可作为唯一的受累表现存在常见于1岁以内的男婴
(2)骨病变 骨病变几乎见于所有的LCH患者单个的骨病变较多发性骨病变为多主要表现为溶骨性损害以头颅骨病变最多见下肢骨肋骨骨盆和脊柱次之颌骨病变亦相当多见在X线平片上多表现为边缘不规则的骨溶解颅骨破坏从虫蚀样改变直至巨大缺损或呈穿凿样改变形状不规则呈圆形或椭圆形缺损边缘锯齿状初发或进展病灶边界模糊且常见颅压增高骨缝裂开或交通性脑积水可伴有头痛但于恢复期骨质在于边缘逐渐清晰出现硬化带骨质密度不均骨缺损逐渐变小最后完全修复不留痕迹其他扁骨的X线改变：可见肋骨肿胀变粗骨质稀巯或囊状改变而后骨质吸收萎缩变细椎体破坏可变成扁平椎但椎间隙不变窄很少发生角度畸形椎弓破坏者易发生脊神经压迫少数有椎旁软组织肿胀颌骨病变可表现为牙槽突型和颌骨体形两种
(3)淋巴结 LCH的淋巴结病变可表现为三种形式①单纯的淋巴结病变即称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿;②为局限性或局灶性LCH的伴随病变常牵涉到溶骨性损害或皮肤病变;③作为全身弥散性LCH的一部分常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结多数患者无发热少数仅有肿大淋巴结部位疼痛单纯淋巴结受累预后多良好
(4)耳和乳突 LCH的外耳炎症常为耳道软组织或骨组织郎格罕细胞增殖和浸润的结果有时很难与弥漫性细菌性耳部感染相区别主要症状有外耳道溢脓耳后肿胀和传导性耳聋CT检查可显示骨与软组织二者病变乳突病变可包扩乳突炎慢性耳炎胆脂瘤形成和听力丧失
(5)骨髓 正常情况下骨髓内一般没有LC甚至侵犯多部位的LCH也难看到骨髓内有LC而LC一旦侵犯骨髓病人可出现贫血白细胞减低和血小板减低但骨髓功能异常的程度与骨髓内LC浸润的数量不成正比仅凭骨髓内出现LC不足以做为LCH的诊断依据
(6)胸腺 胸腺是LCH常常累及的器官之一
(7)肺 LCH的肺部病变可做为全身病变的一部分也可能单独存在即所谓原发性肺LCH任何年龄都可出现肺部病变但儿童期多见于婴儿表现为轻重不等的呼吸困难缺氧和肺的顺应性变化重者可出现气胸皮下气肿极易发生呼吸衰竭而死亡肺功能检查常表现限制性损害
(8)肝脏 全身弥散性LCH常常侵犯肝脏肝脏受累部位多在肝脏三角区受累的程度可从轻度的胆洒淤积到肝门严重的组织浸润出现肝细胞损伤和胆管受累表现肝功能异常黄疸低蛋白血症腹水和凝血酶原时间延长等进而可发展为硬化性胆管炎肝纤维化和肝功能衰竭
(9)脾脏 弥散性LCH常有脾肘肿大伴有外周血一系或多系血细胞减少其原因可能为脾脏的容积扩大造成血小板和粒细胞的阻滞而并非破坏增多受阴滞的血细胞与外周血细胞仍可达到动态平衡故出血症状并非常见
(10)胃肠道病变常见于全身弥散性LCH症状多与受侵的部位有关以小肠和回肠最常受累表现呕吐腹泻和吸收不良长时间可造成小儿生长停滞
(11)中枢神经系统 LCH有中枢神经系统受累并非少见最常见的受累部位是丘脑-垂体后叶区弥散性LCH可有脑实质性病变大多数患者的神经症状出现在其他部位LCH的若干年后常见有共济失调构音障碍眼球震颤反射亢进轮替运动障碍吞咽困难视物模糊等由丘脑和/或垂体娄肉芽肿引起的尿崩症可先于脑症状或与脑症状同时或其后发生也可为CNS唯一的表现
(12)Letterer-Siwe病是最严重的一型朗格汉斯细胞组织细胞增生症,约占1%.1例典型病例是年龄不到2岁婴儿,发生鳞屑脂溢性湿疹样皮疹,有时呈现紫癜皮疹,侵犯头皮,耳壳,腹部以及颈与面部的皱褶区域.皮肤损伤可成为微生物入侵的门户,导致脓毒血症.常见耳溢脓,淋巴腺病,肝脾肿大.重症患儿可出现肝功能紊乱伴低蛋白血症和凝血因子合成减少,厌食,急躁,体重减轻.并有明显的呼吸道症状(如咳嗽,呼吸急促,气胸),严重的贫血,有时发生中性粒细胞减少.血小板减少常是死亡的先兆.由于这些表现,年轻患者往往被误诊或漏诊.
检查
1)血象 全身弥散型LCH常有中度到重度以上的贫血网织红细胞和白细胞可轻度升高血小板减低少数病例可有白细胞减低
(2)骨髓检查 LCH患者大多数骨髓增生正常少数可呈增生活跃或减低少数LCH有骨髓的侵犯表现贫血和血小板减低故此项检查仅在发现有外周血象异常时再做
(3)血沉 部分病例可见血沉增快
(4)肝肾功能部分病例有肝功能异常并提示预后不良内容包括SGOTSGPT碱性磷酸酶和胆红素增高血浆蛋白减低凝血酶原时间延长纤维蛋白原含量和部分凝血活酶生成试验减低等肾功能包括尿渗透压有尿崩症者应测尿比重和做限水试验
(5)X线检查 肺部X线检查多为肺纹理呈网状或网点状阴影颗粒边缘模糊不按气管分支排列有的肺野呈毛玻璃状但多数病例肺透光度增加常见小囊状气肿重者呈峰窝肺样可伴间质气肿纵隔气肿皮下气肿或气胸不少患者可合并肺炎此时更易发生肺囊性改变肺炎消退后囊性变可消失但网粒状改变更为明显久病者可出现肺纤维化骨骼X线改变见前述
(6)血气分析如出现明显的低氧血症提示有肺功能受损
(7)肺功能检查肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不全多提示预后不良
(8)免疫学检查鉴于此症常牵涉到免疫调节功能紊乱如表现T淋巴细胞亚群数量异常和T辅助与T抑制细胞的比率失常故有条件单位应进行T亚群的表型分析淋巴母细胞转换试验和血清免疫球蛋白定量等
(9)有新出现的皮疹者应做皮疹压片如能做皮疹部位的皮肤活检则更为可靠;有淋巴结肿大者可做淋巴结活检有骨质破坏者可做肿物刮除同时将刮除物送病理或在骨质破坏处用粗针作穿刺抽液涂片送检
(10)免疫组织化学染色如前所述近年发现郎格罕细胞具有CDla的免疫表型以抗CDla单抗作免疫组化染色呈特异性阳性反应此外对以下四种酶也可呈阳性反应即S-100神经蛋白α-D-甘露糖酶ATP酶和花生凝集素
预后和治疗
低危组年龄＞2岁,造血系统,肝,肺或脾未受侵犯.危险组年龄＜2岁,或伴前述器官受侵犯.由于疾病持续存在,患者常不能按照严格设计的方案,配合治疗,因而可出现多种器官受累症状(表137-2).在0~Ⅱ组的患者,特别是那些单个系统疾病的患者,几乎不需要全身性治疗,同时几无致残率,也不引起死亡.有些Ⅱ组和大多数Ⅲ组(即伴多系统疾病),需作全身性治疗,但一般还是有效的.Ⅳ组年轻并有多系统侵犯的患者,致残率和死亡率高达20%,尽管复发常见,然而几乎所有疗效良好的患者最后都可中止治疗.在成年患者亦可呈现慢性病情起伏的过程.
重型患者应住院并予最大剂量抗生素,保持气道通畅,营养支持(包括高能营养),血制品,皮肤护理,理疗以及必要的医护关怀.严格的卫生措施可有效地减少听道,皮肤和牙龈损害.施行清创术,甚至可切除严重受损的牙龈组织,以限制口腔病变.头皮脂溢性样皮炎可使用含硒质洗发液(每周2次).若洗发液无效,可局部少量使用皮质类固醇药剂,以在短期内控制小的病灶.对尿崩症或有其他的垂体功能减退症状的患者大多需补充激素治疗.
局部治疗(外科和放疗)在完整评估后,单个骨受侵犯的患者和在某些情况下有多部位受损的患者,可使用局部疗法.患者的病损浅表,在容易接近的及非危险的部位,可施行手术刮除.但术中要避免过大的矫形与整形手术,和损伤功能.局部放疗(使用高电压装置)常给予骨骼畸形,眼球突出所致的视力丧失,病理性骨折,脊柱压缩和脊髓损伤或有严重疼痛,或全身淋巴结肿大的患者.
化疗低危患儿＞2岁,伴单一系统疾病,或一个部位骨质或多部位骨质损害,常给予局部治疗,不需全身性治疗.然而,治疗无效或血沉持续升高可能表明有严重的全身性疾病存在.低危患者＞2岁伴多系统疾病,但未侵犯血液系统,肝,肺或脾,可给予化疗,常有持续的疗效,然而大多＜2岁,前述器官系统受侵犯,特别有功能紊乱的患儿,尽管给予化疗但仍死亡.
预后极差的患者在诊断时应作HLA配型,考虑进行骨髓移植,环孢菌素或实验性免疫抑制或其他免疫调节治疗.
在全身性朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者,对疾病和治疗中可能引起的慢性伤残,如整容的或功能性矫形的及皮肤的病损害和神经毒性,以及情绪波动均应加以监察.
化疗低危患儿＞2岁,伴单一系统疾病,或一个部位骨质或多部位骨质损害,常给予局部治疗,不需全身性治疗.然而,治疗无效或血沉持续升高可能表明有严重的全身性疾病存在.低危患者＞2岁伴多系统疾病,但未侵犯血液系统,肝,肺或脾,可给予化疗,常有持续的疗效,然而大多＜2岁,前述器官系统受侵犯,特别有功能紊乱的患儿,尽管给予化疗但仍死亡.
预后极差的患者在诊断时应作HLA配型,考虑进行骨髓移植,环孢菌素或实验性免疫抑制或其他免疫调节治疗.在全身性朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者,对疾病和治疗中可能引起的慢性伤残,如整容的或功能性矫形的及皮肤的病损害和神经毒性,以及情绪波动均应加以监察.