地西他宾
2004年美国FDA批准胞嘧啶类似物5一氮杂胞苷(5一aza—cytidin)用于治疗骨髓增生异常综合征(MDS)， 以后，第二种新药脱氧杂氮胞苷，又称地西他滨(5-aza-2 deoxycytidine，DCA)问世。DCA属S期特异性药物，与5一氮杂胞苷比较，DCA有其独特的特性，通过掺入DNA，而使其成为一个更为有效的低甲基化药物，抑制DNA甲基化转移酶，引起DNA低甲基化和细胞分化或凋亡，在微克分子浓度下，其类似物能引起终末分化和人类白血病细胞克隆l生丧失。DCA对多种恶性血液病包括MDS、急性髓性白血病(AML)和慢性粒细胞自血病(CML)等均有明显疗效。而DCA耐药主要发生在脱氧胞嘧啶激酶活性减少或胞嘧啶脱氨酶活性增加。DCA在动物实验中，抗白血病效果强于阿糖胞苷，由于肝胞嘧啶脱氨酶的快速灭活，在人类DCA的半衰期为15～25分钟，其主要毒性为骨髓抑制。DCA还有某些附加的机制是经由组蛋白去乙酰化酶(HDAC1)的释放而减轻对人类急性白血病P21WAFI的抑制，而不需P21WAFI促催化剂去甲基化，为此联合DCA与HDAC抑制剂治疗能增强染色质改变和无甲基化肿瘤抑制基因的反应。 MDS是一组异质性的造血干细胞疾病，临床表现多变，很多患者死于骨髓衰竭并发症，如感染出血或反复输血所致的铁负荷过多等，估计有约20％的MDS患者最终可转为急性粒细胞白血病(AML)，而临床的处理取决于患者的年龄、MDS的亚型、国际预后积分系统(IPSS)积分以及患者的情(PS)。标准的支持疗法似无助于疾病的改观和生命的延长，惟一能治愈MDS的措施是异基因造血干细胞移植(ALL0一HSCT)，但对于大多数诊断MDs的老年患者不适用，而小剂量化疗对中高危患者则疗效低、复发率高。小剂量阿糖胞苷 一直从事血液病临床和(Ara—C)的Ⅲ期试验未见生存期改善，MDS5年总生存率(OS) <10％～60％。
现认为DNA异常甲基化使这些患者众多的抑癌基因被静止是MDS的原因之一，故可采用DNA甲基化转移酶抑制剂治疗~tlDCA。DCA在低浓度时有去甲基化和高浓度时的细胞毒的双重作用。为此1 993年Zagonel首先报道用DCA l 5 mg／m ，每日3次，每次滴注4小时，共3天，治疗2例RAEB和8例RAEB-T，而其中有4例采用DCA 50 mg·m- 2·d-1连续滴注(CI) ×3天，结果50％患者外周血液血小板，中性粒细胞和血红蛋白增加和骨髓中粒细胞相对分化指数和粒红比例改善，40％获完全血液学缓解(CHR)。Wijermans等用DCA (120～225)mg／m 总量Ci 72小时治疗29例老年高危MDS患者，总有效率52％，其中8例获CR，OS为46周。有人用DCA 45 mg·m ·d ×3天，每6周为一周期，2疗程获CR后，再接受2疗程巩固治疗，总有效率是42％，而IPSS高危者为64％ 。有人在DCA3个疗程后发现有主要细胞遗传学反应者达31％。Issa等采用DCA 15 mg·m-2 ·d- 1，iv>1小时滴注，每周5天，连续两周治疗50例(44例AML／MDS，CML 5例ALL 1例)，有效为65％ 。而Kantarjian等认为DCA最佳剂量为20 mg·m ·d- ，iv>1小时×5天，且定期重复治疗，疗效更好。由于MDS的表现异质性，对IPSS属中间一2和高危患者至少应接受4个疗程，部分可达6个疗程或更多，为了最大限度地增加低甲基化药物的疗效，应尽可能长期治疗。DCA副作用主要为抑制骨髓和价格昂贵。
地西他宾针对高危MDS的治疗，将会在恶性血液病的临床应用中发挥更加巨大的作用。