眼外肌广泛纤维化综合征
病理简介眼外肌广泛纤维化综合征(general extraocular muscles fibrosis syndrome)是一种双眼眶解剖图
眼或单眼全部眼外肌的先天性肌肉筋膜分化异常，几乎所有眼外肌肉组织全被纤维组织所代替属眼外肌发育不全为家族性常染色体显性遗传病临床上极少见。Brown于1950年首先报道，Langhling于1956年报道5例，Crawford于1970年报道16例，其中1/2病例有阳性家族史，为常染色体显性遗传，其余为散发性病例。Kalpakian等曾经报道1例先天性眼外肌纤维化综合征合并Praderwilli综合征患者。Praderwilli综合征的基本定位在15号染色体，可能与常染色体显性遗传先天性眼外肌纤维化综合征联合，提示2种疾病在同1条染色体上的联合。
病理病因先天性眼外肌纤维化综合征系常染色体显性遗传也可以散发，是一种先天性肌肉、筋膜发育异常性疾病。但真正病因尚不清楚。[1]
发病机制
究其发病机制，有人认为原发病变在运动神经，包括脑干神经核支配有异常；也有人认为病变在肌肉本身。从眼肌手术中发现眶内大量纤维组织增生，肌肉为纤维组织所代替并互相粘连，肌肉与巩膜及眼球筋膜相互粘连，肌电图证实肌肉为病理多相棘波，时值延长有人把这种组织学和肌电图证明肌肉本身有问题的一类称为先天性眼肌病(ophthalmomyopathiacongenita)。
病理症状患者多为双眼受累但往往诉有突发的或进行性的单侧视力模糊或下降，视力下降程度有很大不同，有些仅有轻度视力下降，有些则可降至眼前指数或光感；患者可诉有中心暗点或多个暗点；也可出现视物变形、闪光感。体征在疾病不同阶段眼底改变有很大不同。早期可见多发性小的圆形散在的黄白色病变，边界模糊，位于视网膜色素上皮和内层脉络膜水平从50～500μm大小不等，可以单个出现，也可呈簇状或呈线状排列出现视网膜色素上皮紊乱者则有斑驳样外观，病变主要位于后极部和中周部随着病程延长，黄白色病变可以表现出数种不同的结局：第1种为病变消退后不遗留任何视网膜色素上皮损害(提示病变在视网膜色素上皮下的脉络膜)；第2种为病变愈合后留下凿孔状边缘的萎缩病灶(提示视网膜色素上皮受累)，或形成脉络膜视网膜瘢痕；第3种为病变扩大融合成不规则的带状或大片状的视网膜下纤维胶质膜病变可累及整个后极部，也可累及中周部，活动性病变纤维膜显得增厚致密和光滑，边界稍见模糊，病变部位视网膜水肿，可伴有视网膜血管轻度扩张，当病变静止时，纤维膜变薄，显得干燥皱缩，边界清晰相应部位视网膜水肿消失；有些患者的视网膜下病灶可呈拱状绕过黄斑区,此种纤维膜与视网膜下新生血管膜不同，它很少引起出血，但可伴有黄斑区渗出和囊样水肿、浆液性视网膜脱离视盘水肿，个别患者尚可出现视网膜血管鞘。经过有效治疗后，视网膜下的纤维化趋于静止，留下一层永久性的纤维薄膜；第4种为视网膜下新生血管膜它易于引起出血等改变。实际上第3种情况才是真正意义上的视网膜下纤维化和葡萄膜炎综合征。
眼外肌广泛纤维化综合征眼前段通常无任何改变但在少数患者可出现轻度～中度的前葡萄膜炎，如出现尘状KP、轻度至中度前房闪辉、少量前房炎症细胞和散在虹膜后粘连。一些患者可有轻度至重度的玻璃体炎症反应。在疾病过程中视网膜或视网膜血管也可能严重受累。并发症弱视及上睑下垂，以及内斜视、外斜视、先天性反向内眦赘皮、水平性或旋转性眼球震颤等。
检查诊断眼外肌广泛纤维化综合征的诊断要点为特殊的临床症状、牵拉试验、家族史。根据牵拉试验、手术所见及眼外肌病理检查结果等不难确诊。辅助检查眼外肌病理检查发现眼肌纤维(包括提上睑肌)或眼球筋膜均为纤维组织所代替，并有少量散在慢性炎性细胞浸润。鉴别诊断眼外肌广泛纤维化综合征应与先天性眼外肌全麻痹和慢性进行性眼外肌麻痹相鉴别。
1.先天性眼外肌全麻痹(congenital total ophthalmoplegia) 为双眼的4眼外肌模式图
条垂直肌及2条水平肌完全麻痹，同时伴有提上睑肌麻痹。因此表现为双眼上睑下垂，眼球固定在中央，不能向任何方向转动，瞳孔对光反应正常，有一定的视力。眼外肌广泛纤维化综合征可为单眼受累，也可以双眼患病，可能为隐性遗传。牵拉试验时眼球向各方转动均不受限制是其鉴别点。
2.慢性进行性眼外肌麻痹(chronic progressive external ophthalmoplegia) 多在青春期发病有的至20～30岁症状才明显。最初症状为单眼上睑下垂，逐渐波及双眼，最后双眼提上睑肌功能完全丧失。随后，于短期内累及眼球转动肌内直肌先受累而产生外斜视，之后垂直运动受限，眼球固定在休息眼位，呈分开性偏斜眼外肌广泛纤维化综合征进展缓慢，中间有静止阶段。为常染色体显性遗传。牵拉试验阴性，病理改变为肌源性萎缩。
临床表现临床类型根据眼外肌纤维化的程度和眼外肌受累情况眼外肌广泛纤维化综合征可分为5种类型：
(1)先天性固定性斜视：系水平肌的先天性纤维化，发生于内直肌时呈严重内斜，发生于外直肌时呈严重外斜。文献报道以内斜为多。
(2)广泛性眼外肌纤维化综合征：纤维化发生在同侧眼2条以上眼外肌或包括提上睑肌。
(3)先天性下直肌纤维化。
(4)先天性上直肌纤维化。
(5)伴眼球内陷的先天性单眼所有的眼外肌纤维化并有上睑下垂，此种类型少见。临床特征综合Laughling、Letson、Crawford和中国文献的报道，眼外肌广泛纤维化综合征有如下临床特征：(1)先天发病，有阳性家庭史，为常染色体显性遗传，个别为散发病例，病情无进展及缓解
(2)眼球不能上转和下转，不能水平转动或稍有水平转动。
(3)双眼上睑下垂。
(4)无Bell现象。
(5)双眼固定在向下注视的位置，位于水平线下20°～30°。
(6)下颌上举，头后倾
(7)球结膜无弹性并变脆。
(8)眼外肌、眼球筋膜与眼球之间有粘连。节制韧带肥厚，肌肉融合，眼外肌附着点可有严重异常，如后退、偏移、分支、足板形附着等。
(9)常患弱视。
(10)牵拉试验时向各方向牵拉眼球均不能转动。
(11)向上方或侧方注视时，有异常辐辏运动(paradoxical convergence during lateral gaze)或外侧注视时的异常开散运动(paradoxical divergence during lateral gaze)
治疗
由于眼外肌广泛纤维化综合征的眼外肌组织已经纤维化无论手术矫正上睑下垂或斜视，效果均不满意。国外学者曾对部分患者行5次以上的手术，术后眼位仍未获正位。
1.斜视的矫正 应作为第1步手术首先应做下直肌后退或完全断腱，上直肌可做缩短或前徙，分离球结膜和眼球筋膜与眼球的粘连，并经过肌肉或巩膜做一固定缝线使眼球固定在上转位置同时对于球结膜和眼球筋膜还应进行后退。
2.上睑下垂的矫正 应作为第2步手术考虑，提上睑肌缩短术几乎无效。Letson和Crawford主张用悬吊术矫正上睑下垂，可用阔筋膜或保存的异体巩膜做悬吊术。由于患者无Bell现象，应防止患者术后发生暴露性角膜炎，故以低矫为宜，上睑缘只能矫正至瞳孔上缘，切忌过矫。如不手术，可戴支架眼镜，也可取得美容上的效果。
3.糖皮质激素 在疾病的活动期可给予糖皮质激素口服治疗，它可以促进炎症的吸收但在视网膜下纤维化形成后此药则不能使其消退也难以预防其复发。糖皮质激素的初始用量为1mg/(kg•d)，待炎症控制后逐渐减量。
4.其他免疫抑制药 所用免疫抑制剂有环磷酰胺、苯丁酸氮芥硫唑嘌呤或环孢素这些免疫抑制药也可与糖皮质激素联合应用。
临床资料一般资料：本组病例均为门诊病人，计183例268眼。其中男103例，女80例；3～7 岁81例，8～10岁86例，11～14岁16例；斜视性弱视106眼，屈光不正性弱视111眼，屈光参 差性弱视51眼；轻度弱视98眼，中度弱视116眼，重度弱视54眼；中心或相对中心凹注视237 眼，旁中心注视31眼。
治疗方法：所有患儿滴1%阿托品眼药水，验光配镜后均采取以下方法治疗：1.遮盖法：单 眼弱视者遮盖健眼，双眼弱视者按不同比例交替遮盖。2.做细致目力工作，如穿针，插板 等家庭训练。3.家用型多色光交替闪烁增视仪治疗，用西安华亚电子有限公司生产的SZS-2 型增视仪，每日2次，每次15分钟。
治疗结果：本组病例随访6月～3年。268眼中，视力达1.0以上为基本治愈，计126眼占47. 01%；视力提高2行或2行以上者为有效，计123眼占45.90%；视力提高1行或保持不变为无效 ，计19眼占7.09%；总有效率249眼占92.91%。治疗前平均视力为0.27，治疗后平均视力0 .86，经统计学处理(P＜0.001)有极显著意义。见表1～4。[2]