肛门直肠损伤
简介肛门直肠损伤多由外伤引起，有时只是腹膜外损伤，重者可损及腹腔内，常有其它内脏损伤或骨折，并发症多，可造成肛门、肛管和直肠狭窄及肛门失禁。
病因病理(一)插入伤：多发生于意外事故，因跌倒或由高处坠下时，碰撞在直立于地上的木桩、铁杆、树枝、栅栏或工具柄等物上，使异物刺入肛门直肠内。(二)手术损伤：因盆腔内、会阴部、肛门直肠和骶尾部各种手术时产生的误伤。
(三)器械损伤：在使用直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜、肛体温计和灌肠器头时，放入不慎，刺破直肠；或在取活体组织检查中，及电灼直肠内良性肿瘤时，也可发生损伤。
(四)武器伤：在战争时期为多见，如枪弹、炸弹、刺刀等所致的损伤。
(五)其他：如臀部创伤、骨盆骨折、分娩时会阴撕裂，或因边缘锐利的直肠内异物等，均可损伤肛管和直肠。检查直肠时，因气体注入太多，压力骤然增加，也可使直肠破裂，当呕吐、举重时，用力过猛，有时直肠也能自发性破裂。
病理方面，根据损伤的情况，可分为闭合性损伤和开放性损伤。闭合性损伤，表现肛门肛管或直肠组织挫伤，皮下或粘膜下及周围间隙瘀血，直肠无破裂现象，可发生于钝性外伤，如跌伤、挤压伤等。如为化学药物腐蚀、放射物损伤，可形成瘢痕、溃疡，肠壁增厚，残存腺体增生，杯状细胞大而增多，并可有粘膜充血、水肿和炎细胞浸润。开放性损伤，由于外力所致直肠破裂、穿孔，或直肠与体外贯通伤，以及肛门肛管皮肤破损，局部组织亦充血、水肿，有炎细胞浸润。
症状肛门直肠的损伤症状，因损伤的轻重、部位和直肠及血管损伤是否广泛而有所不同，常见的症状是疼痛。凡腹膜内损伤，有下腹疼痛，以后有腹膜炎症状和体征；腹膜外损伤，疼痛不如腹膜内损伤严重，一般无腹膜炎症状和体征。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂时，耻骨部可有疼痛。直肠内有尿，尿内有血及粪便，尿道损伤有尿外渗，另外常有出血和休克，发生感染，可形成脓肿和蜂窝组织炎。肛门直肠损伤
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1.挫伤（血肿） 2.撕裂伤
⑴未穿孔（非全层或浆膜撕裂）；
⑵穿孔（全层，但未完全横断）；
⑶大块毁损（撕脱、复杂性、破裂、组织丢失、明显粪便污染）。
临床表现⑴腹痛与呕吐：结、直肠穿孔或大块毁损，肠腔内粪便溢入腹腔后即有腹痛、呕吐。疼痛先局限于穿孔部，随之扩散至全腹部而成弥漫性腹膜炎，有全腹部疼痛。 ⑵腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张及反跳痛。穿孔或破裂部位疼痛最明显。
⑶肠鸣音减弱甚至消失。
⑷直肠指检：直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上并有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。
有些病例的表现为主要病变所掩盖，如脑外伤和脑血管意外病人，神志不清，粪便溺床，除护理中注意外，人们多集中注意对脑部情况的处理。先天性巨结肠病例，主要表现为大便秘结、腹胀和腹部极度膨隆等。由于大量粪便充塞结肠，使结、直肠协调作用失控，加以肠壁神经缺如，硬粪箝压直肠等因素，出现肛门失禁，粪水从硬粪旁漏出。在常见的肛直肠手术后并发肛门失禁的病人中，有些病例症状较轻，诉腹泻时稀便不能控制。有些病人主诉会阴部常有粘液和粪便沾染。也有主诉粪便不能随意控制，或夜间不能控制。也有在排气时有漏粪等不同程度的失控表现。
诊断肛管损伤容易诊断，直肠损伤则诊断较难，早期诊断和及时处理十分重要。根据病史和刺入异物的大小、形状、方向、出血、污染等情况，以及受伤体位和姿势，再结合局部体征和指检等检查，可以进行诊断。
视诊检查可见肛门处有原手术或外伤疤痕畸形，有粪便沾染现象。肛指检查见肛管松弛或括约肌收缩功能差等，临床诊断可以确立。原发病因在神经系统和结肠者，要通过神经系检查钡剂灌肠和内窥镜检查等来确立。近年来对肛肠功能检查有一些新的进展，包括肌电描记可见到肌肉张力异常，肛门反射潜伏期加长，肛门皮肤反射和直肠膨胀正常反射消失等。肛直肠腔内气囊测压描记可见到压力图异常。排粪X线造影可见到肛管直肠角消失等，这些检查有助于区分病变、病因和制定合适的治疗方法。
治疗(一)保守治疗:1．纠正休克：肛门直肠损伤后，因失血过多，可出现休克，表现为四肢厥冷，冷汗淋漓，甚至不省人事，脉微弱。静脉滴注升压药物，输血、输液补充血容量，以纠正休克。如有血管损伤，出血不止者，在运用药物治疗的同时，应及早止血，不能等待纠正休克后，才进行止血手术。
2．防治感染：由于损伤可继发感染，出现发烧，局部红肿疼痛、脉数。对于肛门直肠损伤，不应等待发生感染、出现热毒症状时，才进行治疗，而应及早预防感染的发生。因此，可以在损伤发生后，应尽早选用抗菌生进行治疗。此外，还应重视破伤风和气性坏疽的预防注射。
(二)局部治疗：肛门直肠损伤后，若继发感染，除进行内治外，还应配合外治。伤口可用复方紫草油纱条，或油纱条换药引流，若伤口肉腐脓多，换药时可掺以渴龙奔江丹，待腐去新生，创面肉芽鲜嫩，则用生肌散或生肌玉红膏换药收口。伤口周围红肿发炎明显，可用金黄散外敷，肛门内可注入九华膏，或放入九华栓以清热解毒，生肌止痛。
(三)手术治疗：早期手术，可防止腹膜炎或腹膜外间隙感染，减少并发症和死亡。腹膜内直肠损伤破裂时，应及早进行剖腹手术，仔细检查腹腔内有无其它脏器合并损伤，并注意有无腹膜外直肠损伤。肠壁破裂，可作二层内翻缝合修补；如已有明显的腹膜炎现象，或者认为肠壁的缝合不可靠时，则应在肠壁修补处的旁侧放置引流条，引流盆腔，一般不需要进行结肠造瘘术。但在战时或损伤严重并合并有膀胱、尿道、骨盆等损伤时，或软组织有广泛创伤时，常需进行横结肠或乙状结肠造瘘术。同时，用生理盐水冲洗结肠和直肠，并采用适当的造瘘方法，使粪便完全不流入远端结肠内，以利于控制感染。如果合并膀胱破裂时，除作修补术外，并应留置导尿管，或作耻骨上膀胱造瘘术。
腹膜外直肠破裂时，创伤局部需行充分的初期扩创术，在会阴部尾骨的一侧作切口，向前切开直肠周围的筋膜，才能显露直肠创伤部，达到直肠周围区域充分引流。可将直肠壁破裂缝合，创口以凡士林纱布填充引流。由于病人多有严重感染，引流极为重要，创口宜开放。如损伤过于广泛，不可能缝合肠壁时，则需作结肠造瘘术。如果伤后就诊较晚，直肠周围已有感染时，应作彻底切开，以利引流；严重感染时，可考虑作结肠造瘘术。 肛门和肛管损伤，在早期应按软组织创伤处理原则，进行清创缝合或引流。并应尽可能地保留组织，以免日后发生变形或狭窄；更不可切除括约肌或再增加损伤，要尽可能修复肛门括约肌。如已有感染，则应予以充分引流。伤口愈合后，必要时应及时作扩肛治疗，防止狭窄。如发生肛门失禁和瘢痕性狭窄，可以行整复手术。