临床决策经济分析
在有限的社会和个人资源及健康保险限制的条件下,费用开支和临床决策有更大的关联.有限的资源不应浪费.例如,当筛查一种发病率很低(如卵巢癌)的疾病时,追查那些实际上是假阳性的阳性结果的费用可能超过对真正有病病人的检查和治疗费用.从社会的角度看,误工损失的时间(病人和家属)和现金支出(例如家庭成员的车费,有时还有食宿费)也必须予以考虑.最后,病人经治疗康复后会发生其他疾病(医源性或自然发生),其治疗费用也可能是可观的.例如,一位年轻人治好了淋巴瘤以后,过几年可能生白血病或冠心病.
通常有三种经济分析法.费用确定法是一种典型的做法,目的是了解一种或多种医护措施的费用.此法包含的因素常取决于它的展望.不同的展望会提供不同的结论,费用也因之而异(例如住院,亚急性治疗院和家庭病床,保险或人头税,对社会影响).费用确定法的目标有时可以是在一定的展望下把医护费用减至最少.
费用-好处分析法是在经济的尺度下检查处置的费用和卫生好处,常把卫生好处用美元当量表示.这种分析常能决定某一战略可以节省费用还是需要资源的纯支出.在后来的情况下,这种分析法不能说明支出是否值得.得益和损失的大小常取决于人数和他们被包含在分析中的时间长短以及健康改善的经济价值评估.
费用-效益分析法分别考虑医疗费用和卫生结果；此两者均可受到分析法的前景和期限及有关分析法的基本假设的强烈影响.两种处理战略的医疗费用和卫生结果的比较可归结为九种配对之一(表295-4).当卫生结果相等时(中间一列),选择取决于医疗费用；当医疗费用相等时(中间一行),选择取决于卫生结果.当一种战略的结果较好,费用较低时(右上和左下),选择是清楚的.只是当战略的开支更大而产生的结果也更好时,决定才是困难的(左上和右下).
大量临床决策处于此种状态：使用更多资源常可达到更好的结果.假如资源是无限的,选择就很简单,但是资源有限.要求计算边缘费用-效益比(即一种战略的费用除以其达到的卫生结果,表295-5).当必须在几种处理战略中作出选择时,边缘比更为有用.
评估标准是一个比值(增加的美元与增加的健康相比)；比值越低,对一定的资源支出意味着更大的卫生改善.当分母接近0时(即两种战略提供几乎相等的卫生结果时),比值增加得最快.对于政策分析最常用的效益标准是质量调整寿命,把"每获得一年质量调整寿命所额外开支的美元"作为相应的边缘费用-效益比的单位.边缘费用-效益比可以这样计算(表295-5),首先按费用递增情况将各战略排序(B列),每一战略配以效益(C列),计算边缘费用(D列)和边缘效益(E列),最后,计算边缘比(F列).
例如,对急性前壁心肌梗死的病人,第一种战略即常规治疗和组织溶纤酶原活化因子(tPA)作溶栓治疗的比较.溶栓治疗可以增加期望寿命,但需增加开支5000美元,其中包括药费,监护费和接受溶栓治疗的病人要作导管和血管重建的可能更多而产生的费用.第二种战略,tPA治疗,提高存活的代价是每获得一年质量调整寿命开支3571美元.第三种战略,用链激酶进行溶栓治疗,这比tPA的费用低,效果也差一点.增加这第三个中间位的战略,其效果是值得注意的：链激酶的边缘费用-效益比更低(每获得一年质量调整寿命开支1538美元),但是这个费用较低仍然部分有效的战略的存在使得tPA的边缘费用-效益比从每获得一年质量调整寿命的开支从3571美元提高到30000美元.