肌三角
1.境界肌三角由颈前正中线。胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。其浅面的结构由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉与皮神经,以及颈筋膜浅层;其深面为推前筋膜。三角内有浅层的胸骨舌骨肌和肩肿舌骨肌上腹,以及深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌
2.内容
(1)甲状腺
l)形态与被膜:甲状腺呈“H”形,有一峡部和两侧叶。据统计,峡部缺如者约占7%;有锥状叶者约占70%,此叶连于左侧叶者略多。气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘,又称甲状腺假被膜。甲状腺的外膜称真被膜,即纤维囊。二者之间为囊鞘间隙,内有疏松结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。假被膜在侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨,环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着并增厚,形成甲状腺悬韧带,将甲状腺固定于喉及气管壁上;因此,吞咽时,甲状腺可随喉上、下移动,为判断是否甲状腺肿大的依据之一。
2)位置与毗邻:甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧,上极平甲状软骨中点,下极至第6气管软骨。有时侧叶的下极可伸至胸骨柄的后方,称为胸骨后甲状腺。甲状腺峡位于第2~4气管软骨的前方。甲状腺的前面,由浅入深有皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜。侧叶的后内侧邻接喉与气管、咽与食管以及喉返神经等;侧叶的后外测与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经,以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻。当甲状腺肿大时,如向后内方压迫,可出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑;如向后外方压迫交感干时,可出现瞳孔缩小、眼裂变窄及眼球内陷等。
3)甲状腺的动脉与喉的神经
甲状腺上动脉与喉上神经:甲状眼上动脉起自颈外动脉起始部的前面,伴喉上神经外支行向前下方,至侧叶上极附近分为前、后两支。前支沿侧叶前缘 下行,分布于侧叶前面,并有分支沿甲状腺峡的上绿与对侧支吻合;后支沿恻叶后绿下行,与甲状腺下动脉的升支吻合。该动脉沿途的分支有胸锁乳突肌支、喉上动脉及环甲脱支等。喉上动脉与喉上神经内支伴行,穿甲状舌骨膜,分布于喉内。喉上神经是迷走神经的分支,在舌骨大角处分为两支:内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉,分布于声门裂以上的喉粘膜;外支伴甲状腺上动脉行向前下方,在距侧叶上极约1cm处,与动脉分开,弯向内侧,发支支配环甲肌及咽下缩肌。甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时,应紧贴腺的上极进行,以免伤及喉上神经外支而致声音低钝,呛咳等。
甲状腺下动脉与喉返神经:甲状腺不动脉是甲状颈干的分支。沿前斜角肌内侧缘上行,在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内下,近甲状腺侧叶下极再弯向上 内,至侧叶后面分为上、下两支,分布于甲状腺、甲状旁腺、气管及食管等。喉返神经是迷走神经的分支。左喉返神经勾绕主动脉弓,右喉返神经勾绕锁骨下动脉,两者均上行于气管与食管之间的沟内,至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内,称为喉下神经,其运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌,感觉支分布于声门裂以下的喉粘膜。左喉返神经行程较长,位置较深,多行于甲状腺下动脉的后方;右喉返神经行程较短,位置较浅,多行于甲状腺下动脉前方。二者入喉前都经过环甲关节后方,故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。喉返神经通常行经腺鞘之外,多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。因此,施行甲状腺次全切除术时,应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉,以免伤及喉返神经,引起声音嘶哑。