肝肿大
医学术语
肝肿大正常人肝下缘常可在右肋弓边缘或稍低处触及,如果能触及病人肝脏,应叩诊确定肝脏上界以排除肝下垂.连续监测肝脏大小对判断预后具有重要价值,例如暴发性肝炎时肝脏急速萎缩和肿瘤转移时肝脏增大均提示预后较差.有触痛的肝脏快速增大可能伴有肝内囊性或实质性出血.
触诊时肝脏的质地与其大小一样重要.正常肝脏质柔软,边缘较锐,表面光滑,这些特征在急性肝炎,肝脏脂肪浸润,肝淤血和早期胆道梗阻引起肝肿大时仍常存在.肝硬化时,肝边缘通常变硬,变钝,而且不规则,偶尔可触及单个硬化性结节,若能触及明显的包块则提示恶性浸润.肝区摩擦音和杂音尽管少见,却是提示肿瘤存在的另一重要线索.
肝脏触诊时,常因病人焦虑而疑为有肝压痛存在.用冲击诊或压迫肝肋区的方法可很好地引出肝压痛(一种深部痛).急性肝炎,肝淤血及肝脏恶性肿瘤常伴有肝区压痛,但很少有自发性右上腹不适,偶尔出现剧烈肝区疼痛和压痛时酷似外科急腹症.
肝肿大病因
引起肝肿大的疾病很多 归纳如下
一 感染性肝肿大
（一）病毒性感染
甲型 乙型 丙型 丁型和成型病毒性肝炎 传染性单核细胞增多症 黄热病 风疹 巨细胞病毒 单纯疮疹病毒 柯萨奇病毒 腺病毒 带状疟疾病毒 麻疹病毒等感染
（二）衣原体性感染
如鹦鹉热等
（三）立克次性感染
斑疹伤寒心热等
（四）细菌性感染
急性梗阻性化脓性胆管炎 慢性胆管炎 原 发性硬化性胆管炎 细菌性肝脓肿 肝结核
（五）螺旋体性感染
钩端螺旋体病 回归热 肝梅毒 莱姆病等
（六）真菌性感染
放线菌病 芽生菌病 球梅子菌病 隐球菌病 组织浆菌病 念球菌病 曲菌病 毛霉菌内等
（七）原虫性感染
阿米巴性肝脓肿 黑热病 疟疾 弓形体病 锥虫病 梨形鞭毛虫病等
二 感染性肝肿大
（一）中毒性
可由四氯化碳 氯仿 乙醇 酚 素 苯 醋氨酚 丙戌酸钠 重金属 磷 砷 异硫氰基化合物 三硝基甲苯 单胺氧化酶抑制剂 对氨基水杨酸盐 嗓酚胺 乙硫异烟胺 硫哩膘吟 甲氨蝶吟 双环己乙狐陡胺碘酮 氨酚峻琳 氧化针 聚氯乙烯 黄曲霉素 毒警 异烟姘 辛可芬 保泰松 利福平一 四环素 双醋酚呼 氯丙酸甲基睾丸酮 口服避孕药 酮康哩 甲基多巴 苯妥英钠 苯巴比妥 味哺附院 磺胺药 硫晚类 苯乙双肥等引起
（二）淤血性
充血性心力衰竭 三尖瓣狭窄或关闭不全 心肌炎或心肌病 先天性心脏病 缩窄性心包炎 心包填塞 肝静脉阻塞等
（三）胆汁淤滞性
肝内胆汁淤积 肝外胆汁淤积 胆总管结石 胆管癌 胰头癌 壶腹癌等
（四）代谢障碍性
肝淀粉样变性 肝豆状核变性 血色病 叶琳病 肝糖原过多症 类脂组织细胞增多症 家族性脾性贫血 胆固醇酯贮积病 神经节着脂病 荡多 糖沉着症 半乳糖血症 遗传性果糖不耐症 囊性纤维化山抗胰蛋白酶缺乏症 酪氨酸代谢紊乱症等
（五）肝硬化
门脉性 血吸虫性 坏死后性 原发性胆汁性 继发性胆汁性 心源性肝硬化等
（六）月瘤和囊肿
原发性肝癌 继发性肝癌 肝母细胞瘤 类癌 肝混合瘤 肝腺瘤 囊腺瘤 肝血管肉瘤 肝血管内皮瘤 肝海绵状血管瘤 成人肝脏多囊病爿寄生虫性肝囊肿等
（七）其他
如肉芽肿性肝病 结节病 自身免疫性肝炎 肝血肿 各种血液病 多发性骨髓瘤 骨髓纤维化 艾滋病等
机 理（一）感染
各种病原微生物性 中毒性肝炎时 因炎症而有血管充血 组织水肿 炎性细胞浸润和其他炎性物质的渗出 或因肝细胞变性J胀 或因肝脏网状内皮系统受刺激而大量增生造成肝肿大 各种感染中以病毒性肝炎为常见
（二）淤血
在充血性心力衰竭＊心包填塞 缩窄性心包炎 心包积液及肝静脉回流受阻时 肝脏因充血而肿大 外观发紫 边缘钝
（三）胆汁淤积
在原发性胆汁性肝硬化 胰头癌 肝内外胆道梗阻时 导致胆汁淤积 造成肝肿大
（四）中毒
某些药物和肝毒素 各种全身性感染时 病原体除可直接侵犯肝脏外 还可通过毒血症 高热 营养不良 缺氧等因素引起中毒性肝炎 使肝细胞坏死 产生微囊型脂肪沉着 肝炎样损伤 肝纤维化 肝静脉阻塞 毛细胆管淤胆等 造成肝肿大
（五）代谢异常
脂肪肝 肝淀粉样变性等病时 脂肪 糖原 类脂质 淀粉样物质 铜或铁质沉积在肝脏使之肿大
（六）肿瘤和襄肿
肿瘤 肉瘤 良性肿瘤和各种襄肿浸润肝细胞使之肿
（七）其他
免疫损伤 结缔组织疾病 血液病等均可引起肝肿大
肝肿大诊断
一病史
病史往往能提供肝脏病的诊断线索 要注意了解有否传染病的接触史 接受血液制品史 旅居流行地区史 此有助于传染病与寄生虫病的诊断 药物或毒物接触史 可引起中毒性肝肿大 肝硬化患者既往常有肝炎 黄疽 慢性酒精中毒等病史 伴随肝区疼痛者多见于肝内炎症 急性肝淤血 肝内占位性病变 多为钝痛性 但肝癌的疼痛可相当剧烈 伴有发热常提示肝炎 肝脓肿 胆道感染 肝癌或其他急性传染病 血液病 结缔组织疾病等 病毒性或药物性肝炎伴有纳差
二体格检查
（一）病变范围
1 弥漫性肿大 由于普遍性肝脏病变所 致 见于各种肝炎J肪肝 肝淀粉样变性 肝瘀血 肝硬化 肝细胞癌 转移癌 胆管细胞癌
2 局限性肿大 由于肝内占位性病变所致 见于肝脓肿 肝囊肿 肝肿瘤 肝包虫等
（二）肝的硬度
正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软 肝脏中等硬见于肝炎 肝脓肿 血吸虫病 脂肪肝 疟疾等 肝脏质地坚硬 见于肝硬化 晚期血吸虫病 淤血性肝硬化 恶性肿瘤 白血病 肝淀粉样变性 梅毒肝等
（三）肝的边缘和表面
慢性肝炎 淤血肝的边缘较钝 表面尚平滑 肝硬化的边缘锐利 表面呈结节状
（四）压痛
急性肝炎 急性肝淤血 急性胆管炎或胆绞痛发作时压痛明显 细菌性或阿米巴肝脏肿时压痛更为剧烈 主要为局限性压痛 肝癌常无明显的压痛 慢性肝炎时压痛较轻 肝硬化＊肪肝 肝淀粉样变性与梅毒肝一般无压痛
（五）黄疽
病毒性肝炎 胆汁性肝硬化 肝外胆道梗阻多见
（六）消瘦
肝癌 肝硬化可伴明显消瘦
（七）腹水
肝癌 肝硬化 急性 亚急性肝坏死 循环障碍等可见
（八）蜘蛛德和月掌
见于慢性肝实质性病变
（九）紫癫 牙龈出血等出 凝血功能异常
见于严重的肝脏病 长期阻塞性黄疽 血液病 钩端螺旋体病等