肺间质纤维化
弥漫性肺间质纤维化
弥漫性肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。病因有的明确，有的未明。明确的病因有吸人无机粉尘如石棉、煤；有机粉尘如霉草尘、棉尘；气体如烟尘、二氧化硫等；病毒、细菌、真菌、寄生虫感染；药物影响及放射性损伤。本病属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺瘘”等范畴。
[临床表现]
起病隐匿，进行性加重。表现为进行性气急，干咳少痰或少量白黏痰，晚期出现以低氧血症为主的呼吸衰竭。查体可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰竭体征。
[诊断]
1．进行性气急、于咳、肺部湿罗音或捻发音。
2．x线检查：早期呈毛玻璃状，典型改变弥漫性线条状、结节状、云絮样、网状阴影、肺容积缩小。
3．实验室检查：可见ESR、LDH增高，一般无特殊意义。
4．肺功能检查：可见肺容量减少、弥散功能降低和低氧血症。
5．肺组织活检提供病理学依据。本病应注意与喘息性支气炎鉴别。
[治疗]
1．西医药治疗
(1)激素治疗：强的松30—40毫克，分2-3次口服，逐渐减量至维持量，5-lO毫克，1日1次。
(2)治疗并发症：抗感染治疗，根据病原菌选择抗生素。
(3)支气管扩张剂：氨茶碱、舒喘灵等。
(4)氧疗：适用于晚期患者。
2，中医药治疗
(1)肺气虚损：咳喘声低、易疲乏，自汗畏风，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。
治法：补益肺气，止咳定喘。
方药：生黄芪30克，生白术、杏仁、紫菀、款冬花、地龙各10克、防风6克，太子参15克，炙麻黄6克，生甘草6克。
中成药：玉屏风颗粒。
(2)气阴两虚，痰淤阻肺：干咳无痰或少痰，喘息气短，动则加甚，神疲乏力，口干咽燥，五心烦热，腰酸膝软，舌淡红、首薄白或少苔，脉细滑或细弱。
治法：补肺滋肾，化痰活血。
方药：太子参、熟地、山萸肉、山药、茯苓各15克，麦冬30克，五味子10克，丹皮10克，泽泻10克，生黄芪30克，百合30克，胡桃肉15克，丹参30克，紫菀10克，川贝粉6克(冲服)。
中成药：生脉饮口服液、六味地黄丸。
(3)脾肾阳虚，淤血内阻：咳喘无力，动则加甚，呼多吸少，下肢浮肿，形寒肢冷，面灰唇紫，舌质淡胖、苔薄白，脉沉细无力
治法：健脾温肾，化痰活血。
方药：熟附于10克、肉桂5克、熟地15克、山萸肉15克、山药15克、茯苓15克、丹皮10克、泽泻，0克、生黄芪30克、丹参30克、紫菀10克、杏仁10克、地龙10克、仙灵脾10克。
中成药：人参健脾丸，金匮肾气丸。
[预防与调养]
1。注意避寒保暖，防止受凉感冒。
2。避免接触病因明确的异物。
3。注意饮食营养。
4．人参、蛤蚧、川贝粉、红花、冬虫夏草适量，研粉人胶囊，适量服用，或每日食用核桃仁2-3个。体可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰竭体征。
[诊断]
1．进行性气急、于咳、肺部湿罗音或捻发音。
2．x线检查：早期呈毛玻璃状，典型改变弥漫性线条状、结节状、云絮样、网状阴影、肺容积缩小。
3．实验室检查：可见ESR、LDH增高，一般无特殊意义。
4．肺功能检查：可见肺容量减少、弥散功能降低和低氧血症。
5．肺组织活检提供病理学依据。
本病应注意与喘息性支气炎鉴别。
[治疗]
1．西医药治疗
(1)激素治疗：强的松30—40毫克，分2-3次口服，逐渐减量至维持量，5-lO毫克，1日1次。
(2)治疗并发症：抗感染治疗，根据病原菌选择抗生素。
(3)支气管扩张剂：氨茶碱、舒喘灵等。
(4)氧疗：适用于晚期患者。
2，中医药治疗
(1)肺气虚损：咳喘声低、易疲乏，自汗畏风，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。
治法：补益肺气，止咳定喘。
方药：生黄芪30克，生白术、杏仁、紫菀、款冬花、地龙各10克、防风6克，太子参15克，炙麻黄6克，生甘草6克。
中成药：玉屏风颗粒。
(2)气阴两虚，痰淤阻肺：干咳无痰或少痰，喘息气短，动则加甚，神疲乏力，口干咽燥，五心烦热，腰酸膝软，舌淡红、首薄白或少苔，脉细滑或细弱。
治法：补肺滋肾，化痰活血。
方药：太子参、熟地、山萸肉、山药、茯苓各15克，麦冬30克，五味子10克，丹皮10克，泽泻10克，生黄芪30克，百合30克，胡桃肉15克，丹参30克，紫菀10克，川贝粉6克(冲服)。
中成药：生脉饮口服液、六味地黄丸。
(3)脾肾阳虚，淤血内阻：咳喘无力，动则加甚，呼多吸少，下肢浮肿，形寒肢冷，面灰唇紫，舌质淡胖、苔薄白，脉沉细无力。
治法：健脾温肾，化痰活血。
方药：熟附于10克、肉桂5克、熟地15克、山萸肉15克、山药15克、茯苓15克、丹皮10克、泽泻，0克、生黄芪30克、丹参30克、紫菀10克、杏仁10克、地龙10克、仙灵脾10克。
中成药：人参健脾丸，金匮肾气丸。
[预防与调养]
1。注意避寒保暖，防止受凉感冒。
2。避免接触病因明确的异物。
3。注意饮食营养。
4．人参、蛤蚧、川贝粉、红花、冬虫夏草适量，研粉人胶囊，适量服用，或每日食用核桃仁2-3个。体可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可出现右心衰竭体征。
[诊断]
1．进行性气急、于咳、肺部湿罗音或捻发音。
2．x线检查：早期呈毛玻璃状，典型改变弥漫性线条状、结节状、云絮样、网状阴影、肺容积缩小。
3．实验室检查：可见ESR、LDH增高，一般无特殊意义。
4．肺功能检查：可见肺容量减少、弥散功能降低和低氧血症。
5．肺组织活检提供病理学依据。
本病应注意与喘息性支气炎鉴别。
[治疗]
1．西医药治疗
(1)激素治疗：强的松30—40毫克，分2-3次口服，逐渐减量至维持量，5-lO毫克，1日1次。
(2)治疗并发症：抗感染治疗，根据病原菌选择抗生素。
(3)支气管扩张剂：氨茶碱、舒喘灵等。
(4)氧疗：适用于晚期患者。
2，中医药治疗
(1)肺气虚损：咳喘声低、易疲乏，自汗畏风，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。
治法：补益肺气，止咳定喘。
方药：生黄芪30克，生白术、杏仁、紫菀、款冬花、地龙各10克、防风6克，太子参15克，炙麻黄6克，生甘草6克。
中成药：玉屏风颗粒。
(2)气阴两虚，痰淤阻肺：干咳无痰或少痰，喘息气短，动则加甚，神疲乏力，口干咽燥，五心烦热，腰酸膝软，舌淡红、首薄白或少苔，脉细滑或细弱。
治法：补肺滋肾，化痰活血。
方药：太子参、熟地、山萸肉、山药、茯苓各15克，麦冬30克，五味子10克，丹皮10克，泽泻10克，生黄芪30克，百合30克，胡桃肉15克，丹参30克，紫菀10克，川贝粉6克(冲服)。
中成药：生脉饮口服液、六味地黄丸。
(3)脾肾阳虚，淤血内阻：咳喘无力，动则加甚，呼多吸少，下肢浮肿，形寒肢冷，面灰唇紫，舌质淡胖、苔薄白，脉沉细无力
治法：健脾温肾，化痰活血。
方药：熟附于10克、肉桂5克、熟地15克、山萸肉15克、山药15克、茯苓15克、丹皮10克、泽泻，0克、生黄芪30克、丹参30克、紫菀10克、杏仁10克、地龙10克、仙灵脾10克。
中成药：人参健脾丸，金匮肾气丸。
[预防与调养]
1。注意避寒保暖，防止受凉感冒。
2。避免接触病因明确的异物。
3。注意饮食营养。
4．人参、蛤蚧、川贝粉、红花、冬虫夏草适量，研粉人胶囊，适量服用，或每日食用核桃仁2-3个。
补充：
肺间质纤维化是以运动性呼吸困难，动则气短，干咳，喘憋为主要特征的一组病变。包括特发性肺质纤维化及继发于某些自身免疫系统疾病的肺间质纤维化等。
【肺的解剖生理】
肺位于胸腔之内，有左肺（两个肺叶）右肺（三个肺叶）之分。肺的表面包裹有胸膜。胸膜分为二层，贴近肺的内层叫脏层，贴近胸壁的外层叫壁层。肺的结构十分复杂、有支气管、细支气管、毛细支气管、肺泡、血管和神经等。肺间质是肺的支持组织，是由结缔织构成的。而结缔组织正是诸如红斑狼疮等自身免疫疾病中体内大量免疫复合物沉积并引起损伤的组织。气管、支气管、细支气管的主要功能是通气，即吸入气体和呼出气体的通道。肺泡的生理功能则是换气，即通过肺泡排出二氧化碳和吸收氧气。而肺毛细支气管则即有通气功能又有一定的换气功能。肺间质的生理作用是完成弥散功能。通过弥散，氧和二氧化碳才能在肺泡和毛细血管之间进行交换。通过肺的通气、换气和弥散三种功能的相互配合，才能完成排除体内的废气二氧化碳，从肺泡中汲取新鲜氧气，实现气体交换，帮助维持体内酸碱平衡。肺间质纤维化就是肺间质已经结疤或瘢痕形成，这种病变是不可逆的。
【病因】
弥慢性肺间质纤维化是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。病因有的明确，有的未明。
1. 环境因素：有吸入无机粉尘如石棉、煤 ; 有机粉尘如霉草尘、棉尘；还有烟尘、二氧化硫等有毒气体的吸入。
2. 病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起的反复感染，常为此病急性发作的诱因，又是病情加重的条件。
3. 药物影响及放射性损伤。
4. 继发于红斑狼疮等自身免疫性疾病。
【病理】
复杂的致病因素激发各种细胞活素、组胺、蛋白酶、氧化剂等形成免疫复合物与肺泡巨嗜细胞、中性白细胞、淋巴细胞和成纤维母细胞共同聚集于肺间质，形成肺间质炎症，致使肺间质成纤维细胞和过量的胶原蛋白沉积，产生疤痕和肺组织的破坏，终成肺间质纤维化。此病呈慢性进展进性行加重，为肺系疾病中的疑难重症。晚期出现肺动脉高压的原因和高血压不同。一般认为肺动脉高压的原因是肺小动脉痉挛，但从患者的临床表现推测应该是肺毛细血管通过障碍所致。正常人的肺泡区总面积约 100 平方米，大约相当于一个网球场大小，担负着全身的氧和二氧化碳的交换作用。它的通过能力和全身其它组织器官毛细血管的通过能力应该是平衡的。无论是肺泡炎还是纤维化，这种弥散性损害使肺泡的毛细血管的通透能力下降，从右心室泵出的血液不能顺利通过肺泡完成气体交换，打破了小循环和大循环血量的平衡，致使肺动脉压力增高，严重时可发展为右心室衰竭。
【临床表现】
1. 起病隐匿，呼吸困难表现为进行性加重，早期即有活动后气促。
2. 常在深吸气时或吸气末期引发干咳，偶见血痰。
3. 全身表现：乏力，消瘦，厌食，合并感染时可有发热，少数人有关节痛，胸痛少见。
4. 继发于红斑狼疮等自身免疾病的患者，同时伴有疾病本身的表现。
5. 查体时可见胸廓呼吸运动减弱，双肺可闻及细湿罗音或捻发音。有不同程度紫绀和杵状指。晚期可以出现右心衰竭体征。
【辅助检查】：
1. 肺功检查：可见肺容量减少，弥散功能降低和低氧血症。具体可测：
VC-------------------------- 肺活量。
TCL------------------------- 肺总量。
DLco---------------------- 弥散功能。
FRC--------------------- 功能残气量。
RV-------------------------- 残气量。
FEV1------------------------ 一秒率。
PA-AO2---------- 肺泡 - 动脉氧分压差。
PaO2------------------------ 氧分压。
PaCO2---------------- 二氧化碳结合力。
2. X 线与 CT ： X 线胸片上病变多位于中下肺野，早期呈磨玻璃样，周边肺野常见播散性结节影，多发环状影。晚期呈典型弥漫性线条状、结节状、云絮状、网状阴影、肺容积缩小，无肺门淋巴结肿大。
【诊断】
1. 进行性气急，干咳，肺部湿罗音或捻发音。
2. X 线检查 : 早期呈毛玻璃状，典型改变弥漫性线条状、结节状、云絮样、网状阴影、肺容积缩小。
3. 实验室检查：可见 ESR ， LDH 增高，一般无特殊意义。
4. 肺功能检查：可见肺容量减少，弥散功能降低和低氧血症。
5. 肺组织活检可提供病理学依据。本病应注意与喘息性支气管炎鉴别。
【治疗】
治疗肺间质纤维化也和治疗其它难度大的疾病一样是一个工程。治疗目的：争取可逆部份和时间，控制病情发展，改善症状，提高生存质量。临床最常见的是与自身免疫性疾病相关的肺泡炎和肺间质纤维化。可以先于自免疫病出现，也可以在自身免疫病发病数年之后出现。早期常常被作为肺部感染治疗。
值得注意的是，当诊断为肺间质纤维化时，人们怀疑其可逆性，往往放弃治疗努力。其实早期大部分是肺泡炎和部分纤维化并存，其肺泡炎是完全可以逆转的。被炎症侵袭的肺泡的修复过程就是吸收和纤维化的过程，其恢复正常肺组织还是纤维化取决于坏死的组织碎片是否能够被完全吸收。如果不能，就会被纤维组织取代。所以当肺部出现损害之后应该尽早进行规范的治疗，以免出现更多的不可逆的纤维化组织，造成肺功能的损害。这一点对医生和患者都同样重要。
1. 去除病因：避免接触和积极处理各种诱发因素。
2. 积极正确治疗原发病。在此特别提出由红斑狼疮等自身免疫疾病而继发的肺间质纤维化，原发病是否稳定，已稳定是否还可进展，此病的隐匿性起病极易被忽视，在原发病一次次的反复中，可引发和导致肺间质纤维化的一次次加重，因此，积极正确治疗原发病显得由为重要。
3. 激素治疗：糖皮质激素仍是目前治疗的主要药物，按标准体重 1mg/kg.d 剂量 60mg/ 日 一次服用，以后按病情按医嘱递减，逐步达到 15-20mg/ 日，一般也得维持一年左右。
4. 环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤都是可以用来治疗肺纤维化的，但又都是可以造成肺纤维化的药物，选择时应慎用。
5. 抗炎治疗：肺泡炎期的治疗很重要，尽快消除肺泡炎，可以减缓纤维化的进程，但由于免疫系统疾病继发的肺间质纤维化是不能靠西医抗生素治疗的，中药在治疗中有很大的优势，可以大大减缓肺纤维化的进展，根据我们多年的临床经验，针对个体在适当应用激素的同时选择抗炎力度较强及调节免疫功能紊乱的中药汤剂治疗。已收到较好的抗炎效果。（请详见病例介绍）
6. 对症治疗：可选用作用肺的中药，袪痰，松弛支气管，改善心肺功能等。
7. 氧治疗：这是治疗中的需要，但长期氧治疗也可以加重肺纤维化。如何处理这种矛盾，需要医生的正确处理。
8. 单肺移植：目前尚难以广泛开展，更不适合继发于红斑狼疮等自身免疫性疾病的肺间质纤维化患者应用。
【病例 14 】
郑某 女 2001 就诊时 43 岁 沈阳人
1999 年 4 月发病，口干、眼干、口腔溃疡、双手雷诺阳性，于中国医科大学住院治疗。当时 ANA 阳性， ds-DNA 阴性， ALT103 ↑， LDH396 ↑， CK2802 ↑， HBDH262 ↑， AST170 ↑，Υ球蛋白 38.5 ↑， ESR43 ↑，血尿常规正常。肺 CT ：显示肺间质纤维化改变，胸腔积液，心胞积液。诊断为结缔组织病，肺间质纤维化，经过四次血浆置换及环磷酰胺冲击后缓解出院。
2001 年 4 月，经过曾在该院治疗病情已达到稳定的病友介绍，报着试试看的态度到该院就诊。当时患者呼吸困难，口唇发绀，呈端肩样气喘，胸围最大呼吸差 2CM ，不能自行上楼，生活不能自理，口服强的松 17.5mg/ 日，环磷酰胺冲击总量达 7.0g ，我们认为诊断很明确，如何控制肺间质纤维化的病情进展是当前的首要目的，除继续口服强的松 17.5g/ 日，主要选择了对治疗肺间质纤维化有效的抗炎力度强的中药及免疫调节剂，用药一个月，上述症状明显好转，两个月后可自行上三楼，能做简单的家务劳动，治疗四个月，气短明显减轻，全身体力改善，感觉良好并去外地旅游一次。治疗五个月时，呼吸困难消失，血尿常规正常，肝功恢复正常，补体 C3 、 C4 正常，血压正常，无不适感，自己说一连上四楼不费劲，干活有用不完的劲，病情初步稳定。
从 2001 年 9 月至 2003 年 10 月逐步减药，强的松由 17.5mg/ 日，逐渐减至 5mg/ 日，中药汤剂及免疫调节剂由三天一剂 --- 五天一剂 --- 七天一剂 --- 十天一剂防止复发，但此期间患者未按医嘱用药，有时一两个月停药，最后只服强的松 5mg/ 日，到 2003 年末至 2004 年 2 月期间，病情复发，全身乏力，活动后气短，双手雷诺，皮损明显。嘱口服强的松 15mg/ 日，中药及免疫制剂 1 付 / 日，用药两个月症状缓解，自 5 月份患者又自行停药， 6 月份病情复发，去中国医大住院治疗，肺功能检查：小气道功能中度障碍，右心室肥大，肺动脉高压，环璘酰胺冲击一次引起全身乏力，恶心，呕吐而停用。 7 至 8 月份继续用中药治疗， 9 月份患带状疱疹，于第七医院住院治疗 10 月又自行停药，服院外个体中医的中药，同时用蜂王浆，出现手肿，腹胀。
2004 年 11.24 至 2005 年 2.5 因病情复发去辽宁省人民医院住院治疗，心脏彩超显示：右心室肥大并三尖瓣关闭不全，中度肺动脉瓣关闭不全，重度肺动脉高压，主动脉硬化，少量心包积液。心功检查：左室舒张功能减低。出院诊断：结缔组织病，肺动脉高压，右心衰竭 Ⅲ度，干燥综合征，雷诺氏病，甲状腺功能减退，糖尿病 Ⅱ型，右侧肺炎。经西医抗炎治疗，症状略有缓解，出院。继续去空军 463 医院就诊，肺 CT 示：双肺纹理增强，左肺心缘旁及脊柱旁见片状模糊影，肺窗内隐见空洞影，气管支气管通畅，肺门及纵膈未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液，心影增大，考虑肺内炎症。做结核菌素实验阴性，仍给予抗结核治疗，但症状无明显改善。
2005 年 4 月，再次来我院就诊，回顾几年来的治疗经历，自己认为服我院中药及免疫制剂治疗有效，由于自己对病情认识不足，曾多次自行减药停药，造成多次复发，至使病情不断进展，一次次加重，来院时精神不振，头发稀疏，颜面苍肿，口唇发绀，呼吸困难，活动后加重，夜间多次憋醒，双手皮损明显，雷诺氏阳性，我们给予继续用强的松 15mg/ 日、免疫调节剂 100ml/ 次一日两次口服，中药汤剂每日一付分两次口服。并向家属及本人详细交待病情，要求接受以前教训，今后要认真治疗，防止疾病在多次反弹中不断加重，后果严重。
【病例点评】
1. 患者诊断明确，结缔组织病，肺间质纤维化。
2. 自 2001 年 4 月 -9 月的治疗证明了在肺间质纤维化的早期争取病变的可逆部份、争取时间，正确的选用中药进行规范化的治疗，病变可以逆转，治疗效果理想。
3. 从此病例可见由于患者对疾病的认识不足，重视不够，随意多次自行减药停药，引起反复发作，在多次反复发作过程中，致使肺间质纤维化病情不断加重到不可逆转，最终造成肺动脉高压，出现右心衰竭。
4. 此病例告诫我们在治疗红斑狼疮等自免疫性疾病过程中 , 对隐匿起病的肺间质纤维化必须做到细心观察，早期发现，早期治疗非常重要。早期用中药治疗病变是可以逆转的，也显示了中药在治疗肺间质纤维化中的强大优势。但必须做到规范用药，不能随意自行减药停药，避免此病在多次的反弹中反复加重至不可逆转的地步。
【病例 15 】
曾某女39 岁（ 2003 年）辽宁抚顺市人
2000 年发病，以高热一个月，体温 38-39 ℃伴全身关节、肌肉酸痛，双下肢无力，入住中国医大， 2000 年 9 月 12 日出院诊断： 1. 血管炎２ . 肺内感染。
2001 年２月病情加重，咳嗽、少量白痰、气短，四肢肌肉触痛，双下肢皮肤呈紫色，检查肌酶谱： LDH-1234 ， CK-1086 ， AST-1012 ， HBDH-1008 ， ALT-443 ，血、尿常规正常， IgMRF- 阳性，血气分析正常，肺通气功能障碍型障碍。肌电图：右三角肌肌源性损伤。入住中国医科大学住院治疗，于 2001 年 3 月 15 日出院，出院诊断：多发性肌炎。 2002 年 4 月 22 日彩超：左胸腔少量积液，用强的松 40mg/ 日口服，经半年减至 17.5mg/ 日，病情未见好转。 2003 年 3 月拍胸片示：肺间质纤维化改变，此后仍未进行系统的规范化治疗，于 2003 年 9 月 6 日以面部红斑、呼吸困难， 40 次 / 分、气短、夜间加重，全身乏力，双下肢皮肤呈紫红色，血压 140/110mmHg ，来我院就诊。
根据病史、临床表现及各项辅助检查，诊断为多发性肌炎，肺间质纤维化。由于患者及其家属极不重视，表现的不以为然，我们再三向本人及其爱人交待这种病的性质及反复发作的严重后果，治疗上有较大难度，患者仍未坚持治疗。
2005 年 3 月，因上述病情不断加重，血常规白细胞 16000 ，患者在当地医院门诊治疗，口服强的松 30mg/ 日，静脉点滴阿奇霉素，病情仍未缓解，呼吸困难，走平路都感到气短，乏力，上下肢肌肉酸痛，去医大检查：胸片显示肺间质纤维化，明显的肺动脉膨隆，血压 160/110mmHg ，于 2005 年 4 月 6 日再次来我院就诊。
争得患者的同意给予系统的治疗，除强的松 30mg/ 日口服外，主要是用中药及免疫调节剂治疗，每日各一付，治疗一个月乏力减轻，血压 130/110mmHg ，治疗两个月体力改善，肌肉酸痛减轻，气短减轻，自己可以步行上三楼，血压 140/110mmHg ，目前仍在治疗中。
【病例点评】
这位患者系 2000 年发病，虽然诊断明确：血管炎 ，肺内感染。但由于没抓住时间和机会，未能进行系统治疗，一年后出现了肺部损害 --- 肺通气功能障碍的病变。
由于患者对已出现的肺部通气功能障碍认识不足，这是肺间质纤维化可逆期的病理改变。由于仍未得到有效的系统的规范化的治疗，失掉了大好的治疗时机，致使病情在此后二年的反复发作中不断进展，终至肺间质纤维化，肺动脉高压的程度，由此可见：在肺部病变的早期争得时间、争得病变处在可逆阶段的机遇极其重要。
虽然患者病情已经很重，经过二个月的治疗仍有很大好转，说明我院中药治疗肺间质纤维化确实有效，但愿患者能坚持治疗，争取更好的疗效。
【病例 16 】
王某 女 48 岁（ 2003 年）抚顺市人
2003 年 2 月 12 日该患者以心前区不适一年，中度发热半全身关节肌肉疼痛 2 个月来诊。
病史： 2002 年 2 月出现心悸，不发烧，曾按心脏病治疗无效，一年后即 2003 年 1 月出现高热，体温达 40 度，伴全身关节肌肉疼痛。检查血常规 ;WBC 6300 、 RBC 3.46 、 PLT 254, 尿常规：正常， ANA 阳性、 ds － DNA 阳性、 ENA 阳性、抗 SSA 抗体阳性、抗 SSB 抗体阳性、 ESR 50mmH2O, 在当地医院按类风湿治疗，曾用青霉素和地塞米松，暂时缓解，改口服强地松 60mg/ 日，一个月后减至 5mg/ 日，上诉症状复发，比以前加重， T37.8 度乏力活动困难生活不能自理来我院治疗，
根据症状体征结合辅助检查诊断为系统性红斑狼疮给予强地松 25mg/ 日，口服主要是用中药汤剂及免疫汤剂每日各一付，分早晚两次饭后服用体温渐渐由持续性高热转为间断性低热关节痛的程度渐渐减轻但肌肉痛应无好转治疗 40 天后热退出现下肢浮肿腿沉乏力，但尿常规正常，继续治疗达 3 个月时，关节痛好转体力改善可以自己下床活动走路了，因经济困难自己减少了一部分用量，治疗达 5 个月时关节疼痛消失了，治疗达 8 个月时体力明显改善。自 2003 年 10 月开始进入减药阶段，强地松 22.5mg/ 日中药汤剂即免疫汤剂每 3 天各一付，由于患者及家属对本病发展的后果认识不足，经济上又有困难，自己停用中药和免疫汤剂半年的情况下还把强地松减至 7.5mg/ 日，单纯用这点激素远远不能控制这种病的进展， 2004 年 4 月终于出现了复发，并出现了咳嗽、气短，全身肌肉疼痛无力、蹲下站不起来，尿蛋白阳性，尿潜血阳性，继续治疗 20 天症状刚刚好转，又停药了（因为有一味药没买到就停了，仍未引起重视，治疗不认真。经再三讲解， 2004 年 8 月又继续治疗一个月后，关节疼痛消失，下肢浮肿消失，体力有所改善，四个月气短减轻有点劲了，关节肌肉不痛了，心律 100 次 / 秒，心音纯整，可以自己上三楼，能自己做饭了。但由是疾病的反复，不但加大了重新治疗的难度，患者本身的脏气损伤也随着多次反复加重了， 2005 年 2 月的胸片，右肺底盘状不张，肺间质纤维化病变，心电图示：心肌受累，心肌供血不足。
目前患者精神好，仍有轻度的气短，下肢水肿，关节肌肉无疼痛，体力明显改善，可以自己走上 7 楼，能做家务劳动。
【病例点评】
1. 该患者最终诊断是红斑狼疮心肌受损，皮肌炎和肺间质纤维化。
2. 患者是 2002 年 2 月发病，一年后出现心肌受损，两年后出现肺间质纤维化，说明凡患红斑狼疮自身免疫疾病患者，一但确诊了必须在专科医生指导下，坚持规范治疗，否则疾病就会在不断的反复复发中逐渐加重，造成多脏气的损伤，甚至危及生命。
3. 病情复发是有原因的，第一次复发是 2003 年 2 月，出院后口服了强地松 60mg/ 日，在不到一个月时间里，在病人还处在活动期的状态中（发热，关节肌肉痛，乏力……），自己把强地松减至 5mg/ 日，这样快速的减激素必然造成病情的恶化。第二次复发是在 2003 年 10 月，当时患者的病情得到一定的控制，血尿常规正常，关节痛消失了，肌肉痛减轻了，虽有下肢浮肿，乏力，但能自己走路活动生活能够自理了，开始进入减药阶段，由于患者及其家属对这种疾病的认识不足，治疗上不够认真，经济上也有困难等多种原因，停止治疗半年，还把强地松减至 7.5mg/ 日，终于在 2004 年 4 月初复发，这样在病情刚有转机，还未完全稳定的情况下，自行减药停药造成第二次的复发，比以前更重，出现了肺部损伤，造成了肺间质纤维化及肾脏的轻度损伤，尿蛋白阳性，皮肌炎加重了。心脏供血不足。心功代偿Ⅱ期。虽然经过医生的再三讲解，以后连续治疗至今，病情好转。病人现在没有关节和肌肉疼痛，但仍有轻度气短和下肢水肿（心脏功能不好引起的）。虽然生活能完全自理，但生活质量受到影响。
4. 这个病例告诫我们：无论医生还是患者，对这种疾病的治疗不但要有信心还有要克服各种困难坚持长期治疗的耐心，更不能自行随意的减药停药，否则疾病就会不客气的找上门来，最终会至于你死地。
【病例 17 】
蔡某 女 1980 年 7 月 6 日生 大连市人
2002 年 9 月以颜面红斑，关节疼痛，发热一周，体温 38 ℃±。入住大连医学院第一医院。当时检查： ANA1 ： 80 阳性、 ds-DNA 阳性，抗 sm 抗体阳性，抗 SSA 抗体阳性，抗 RNP 抗体阳性， IgG2690/dl ↑ , 补体 C3849/ dl ，血沉 76mmH2o ， BP120/90mmHg ，诊断为系统性红斑狼疮，给予强地松 20mg/ 日口服，爱若华 40mg/ 日口服，用药 10 天出现颈部淋巴结肿大，胃部不适，加服高舒达及达爽缓解出院。 2002 年 12 月血尿常规正常。到 2003 年 3 月查 IgG 已降至 150mg/dl ， ANA1 ： 80 阳性， ds-DNA 阳性，口服强地松 5mg/ 日维持。
2004 年 10 月出现低热体温 37 ℃↑关节痛。 11 月出现鼻衄，高热，关节痛加重，去医大检查： 2004 月 11 月 20 日双肺 CT 示：右肺隆突下及左肺后壁各可见一空洞，双肺中、上野见斑片状影，亚播性散在结节影，心脏影增大，肺动脉高压改变，脾大达四个肋单元，收入院治疗。二次痰培养，未见结核菌生长。医大请胸科医院会诊后，诊断肺结核，转入胸科医院住院，给予强地松 50mg/ 日口服，四联抗结核药治疗至 2004 年 12 月 16 日出院。
2005 年 11 月 7 日来我院求治。主诉：乏力，多汗，全身关节酸痛，颜面广乏性红斑，手、足皮损明显、足底下有出血样皮损，左膝关节肿胀，精神不振，虚弱无力状，由他人扶入病室。
根据病史、临床表现及辅助检查，诊断为系统性红斑狼疮，肺间质纤维化。患者发病已 2 年，只用激素，来院时每天口服强地松 5mg/ 日及辅助的西药治疗，病情未得到有效的控制，到 2004 年发展到肺部损伤至间质纤维化，疾病仍处于活动动期，病情很重。当前的首要任务是：积极正确地治疗原发病红斑狼疮的同时，主要针对肺间质纤维化选用抗炎力度强的中药汤剂及免疫调节剂，每日一付分早晚两次饭后口服，强地松 50mg/ 日口服。治疗一个月，乏力减轻，体力有改善，服药两个月，红斑有减轻，手足皮损减轻，关节疼痛减轻，但双踝仍有肿胀，复查： ANA 1 ： 80 阳性， ds-DNA 阳性，补体 C3-0.53 ↓， C 4-0.04 ↓，血尿常规正常，肺功能正常。强地松减至 35mg/ 日口服，加用环磷酰胺 1.0g/ 月冲击，阿斯匹林片 0.3g/ 日口服防止血栓形成，中药同前。治疗四个月，颜面红斑狼疮进一步减轻，手足皮损消失。一次检尿蛋白 1 ＋，精神、体力好，无明显不适。
2005 年 4 月 29 日复查：尿常规：蛋白 1 ＋，血球蛋白 38.5 ↑，γ—转肽酶 140 ↑（ 6-78 ），血清胆碱 13039 ↑， IgG2310 ↑（ 751-1560 ）， C3-434 ↓（ 790-1520 ）， C4-91.3 ↓（ 160-380 ）， ANA1 ： 10000 阳（ 1 ： 100 ），抗心磷酯抗体阳性。
2005 年 7 月 7 日来诊，面部呈暗褐色（红斑狼疮消退后留下的色素沉着），左膝关节仍肿胀（滑膜炎），左大腿外侧可见三处皮损，系既往的脂膜炎遗留下的皮损，无大碍，尿蛋白阴性，无咳嗽，精神体力很好，患者不放心，仍服胸科医院的抗结核药，继续服用我院中药治疗中。
【病例点评】
1. 该患者 2002 年 9 月发病，诊断为系统性红斑狼疮，由于单纯的激素及西药的辅助治疗，缺乏系统性及规范性，当激素减到 5mg/ 日，病情复发终至肺间质纤维化，提醒医生和患者，对凡是患有红斑狼疮等自身免疫疾病的治疗，必须在专科医生的指导下，进行系统化规范化的治疗，时时控制病情的发展。
2. 从这个病例可以看出，对肺间质纤维化的病人，只要早期发现，抓住疾病处在可逆时期，进行正确的治疗，病变是可以逆转的，也体现了我院中药治疗肺间质纤维化的优势。
【病例 18 】
于某 女 51 岁（ 2003 年） 大连市人
2003 年 3 月 9 日以胸痛、气短、活动后加重，伴发热，全身关节酸痛，反复发作 12 年来诊。
1991 年初突发胸痛、胸闷，血压升高，经多次治疗均可缓解。 94 年以后，上述症状加重，伴发热，有时体温达 40 ℃，用地塞米松可缓解，未进行系统治疗。 2002 年 8 月去医大检查确认为系统性红斑狼疮，肺间质纤维化，曾三次住院，服用大剂量的激素治疗，但病情仍反复发作，生活不能自理，来诊求治。检查：体温 36.8 ℃，脉搏 100 次 / 分，呼吸 22 次 / 分，血压 130/80mmHg ，满月脸、喘息状、气急，但无明显紫绀，下唇内侧占下唇 1/4 呈紫色皮损，表面粘膜破溃。双肺呼吸音粗糙，肺底可闻及细小水泡音，四肢发凉多汗，肌肉触痛，活动尚可，化验及 X 线检查支持红斑狼疮、肺间质纤维化。
诊断明确，我院用中药及激素治疗一个月后，自觉气短、胸闷明显好转，关节疼痛减轻，双肺底水泡音减少。治疗两个月后患者可自行走路，气急好转，双肺水泡音消失，三个月后无明显气短， X 线胸片：肺纤维化改善减轻，关节偶有不适，基本不疼了。可自由上下楼梯，口唇皮损痊愈，颜色正常，到目前病情稳定已二年，进入防复发的治疗中 , 继续口服强地松 15mg/ 日，中药和免疫汤剂七日一付。病情稳定，患者可以自由活动买菜、做饭、料理家务，过正常人生活。
【病例点评】
1. 该患者 1991 年发病，在长达 11 年的时间内，没有得到系统化、规范化的治疗，病情在反复发作中，呈慢性进展，终至肺间质纤维化，生活不能自理。
2. 2003 年 9 月来我院在医生的严格指导下，根据病情，指导病人有计划的用激素及中药治疗，经过三个月，把一个生活不能自理的病人，改变成呼吸无困难，关节肌肉疼痛消失，活动自如，过上正常人一样的生活。说明我院中药治疗肺间质纤维化疗效快而稳定及坚持治疗的重要性。
【病例 19 】
徐某 女 1966 年生 沈阳市人
2002 年 4 月发病经医科大学第一医院检查诊断为系统性红斑狼疮。当时全身浮肿，尿蛋白 4 ＋， ANA 阳性，抗 SM 抗体阳性，抗 RNP 抗体阳性，抗 SSA 抗体阳性，抗 SSB 抗体阴性。 X 线胸部正位片示：肺部盘状不张，给予强地松 60mg/ 日口服及一些辅助治疗，病情缓解，逐渐减少强地松的用量达 5mg/ 日。曾在 2003 年 2 月因呼吸困难，来我院就诊，结合当时的症状体征和胸片所见，诊断为系统性红斑狼疮稳定期，肺间质纤维化。但患者没在我院治疗。
2005 年 4 月 12 日患者再次以胸闷，气短，活动后加剧，自己不能上 3 楼，乏力，盗汗来我院就诊，当时检查，血尿常规正常，肝肾功能正常， AIA1 ： 80ds-DNA 阳性胸部正位片示：右肺胸膜陈旧性病变，左心缘三角形，右肺下条索影及斑点影， CT 可见胸膜有局限性钙化。结论：结核存在。胸科医院建议抗结核治疗。心脏彩超示：各房室大小无异常，二尖瓣有少量返流，肺动脉微量返流，目前在院外进行环磷冲击已达 9.0g 。
根据病史、症状、体征及辅助检查，我们认为目前红斑狼疮是稳定的，但肺间质病是存在的，肺动脉未见增宽，肺功能处于代赏期。因为环磷酰胺冲击，有加重肺间质纤维化的可能，建议停止使用。给予强地松 7.5mg/ 日口服，同时用我院的特色中药汤剂及免疫汤剂每日一付分早晚 2 次饭后口服。治疗一个月患者自诉胸闷减轻，气短好了三分之一，盗汗略有改善，治疗三个月气短明显好转，盗汗消失，自行走上 3 楼不费劲，尚未复查其他项目，继续治疗中。
【病例点评】
1. 患者是 2002 年 4 月患系统性红斑狼疮的，当时已经发现了肺部已有轻度损伤，未引起医生和患者的足够重视，没有进行有针对性的治疗，造成肺部病变的缓慢进展，一年后至肺间质纤维化，仍没有得到有效的控制，病情继续发展。
2. 患病 3 年后正式来我院治疗，给予小剂量的强地松 7.5mg/ 日，主要用我们的中药汤剂及免疫汤剂，经过 3 个月的治疗，患者盗汗消失，呼吸困难消失，体力改善，自行上 3 楼无气短。证明了我院用中药治疗肺间质病疗效很好。
3. 这个病例告诉我们：对有系统性红斑狼疮自身免疫病的患者，一旦发现了肺部损伤，就应及早治疗，只要早期发现，引起重视，在肺功能代赏期，病变还是可逆的，选择正确的治疗方案，就会收到比较满意的治疗效果。
【病例 20 】
关某 女 23 岁 沈阳市人
2003 年 7 月 7 日以发病 4 年，经北京协和医院和中国医大诊断为干燥综合征，疑视红斑狼疮神经脱髓鞘？口服强地松 10mg/ 日已一年，颜面红斑（＋），恶心 2 周来诊。
病史： 1999 年 5 月搬入新装修的新房，也曾吃过减肥药， 3 个月后（ 1999 年 8 月）出现严重的恶心、呕吐、打嗝不止。胃镜可见胃大面积出血，血尿淀粉酶增高，给予大剂量善宁治疗一周后缓解，用环丙沙星过敏，皮肤触痛，当时经北京协和医院住院检查： ANA1 ： 320 阳性， ds-DNA 阴性，抗 SSB 抗体阳性， RF 阴性，补体减低，蛋白电泳分析均正常，心肌酶谱正常。怀疑干燥综合征，给强地松治疗，症状缓解，出院后继续口服强地松 60mg/ 日，半年后强地松减至 7.5mg/ 日时（ 2002 年 3 月），病情复发，症状同上，并导致高通气综合症，在北京人民医院住院，口服羟氯奎缓解，以后也曾用过中药， 5 个月后（ 2002 年 8 月）强地松减至 30mg/ 日时，出现轻度复发，恶心、呕吐，用果导片缓解，仍服羟氯奎。 8 个月后（ 2003 年 4 月）出现右眼视力下降，诊断为视神经炎。停服羟氯奎，视力略好转。 2003 年 6 月中寻，强地松 10mg/ 日时出现第 4 次复发，仍有呃逆，打嗝不停，食欲下降，关节疼痛，右眼视力下降，左眼视力模糊，来我院治疗。
诊断：系统性红斑狼疮，延髓、视神经脱髓鞘。
治疗：医大眼科给予右眼球后地塞米松注射，加上口服强地松，总量为 20mg/ 日，每天用中药汤剂及免疫汤剂各一付，分早晚 2 次饭后服用，治疗一个月体力有所改善，无呃逆，不打嗝，视力好转，治疗 4 个月，双手仍有胀感，关节疼痛消失，精神体力好，加服甲胺喋呤， 7.5mg/ 周，一次口服。
治疗半年至 2004 年 2 月初，患者无不适感，强地松用量逐渐减少，另服中药及免疫汤剂。患者每月复查一次，病情稳定。 5 个月后（ 2004 年 8 月 17 日）因饮食不当与家人同时出现腹泻、发热、体温 38 度， 2 天后出现胸痛、气短，胸片示：左胸腔少量积液，在当地医院住院 6 天，用 2 天滴流的消炎药，热退了，胸痛、气短缓解出院。此后，胸闷、气短症状渐渐加重。 2004 年 10 月初来诊时，呼吸困难，上楼（四楼）气促无力。肺功能检查，出现多项异常，因甲胺喋呤有加重肺间质纤维化的可能而停用，调整强地松用量 30mg/ 日口服，针对肺部损害调整中药汤剂，加服免疫汤剂，经过一个月的治疗，气短减轻，可以不费劲上 4 楼了，患者及家属很高兴，并于 2004 年 11 月 18 日 -11 月 25 日去外地及香港旅游 7 天。不幸的是，在香港吃了半个大螃蟹引起了疾病的复发，又出现以前那样严重的恶心呕吐，血 WBC17800 ↑， ANA1 ： 80 阳性， ds-DNA 阴性， ENA 阳性，抗 SSA 阳性，抗 SSB 阳性，心脏多普勒正常。肺 CT ：双肺弥散分布条索状影，左下后小片影，诊断为双肺内慢性炎症改变，伴胸膜增厚。患者没去医大住院，继续在我院治疗，一个月后症状缓解， 2 个月后气短消失，轻松的上 4 楼无气促，无其他不适。于 2005 年 6 月中旬出现原因不明的发热，体温 38 － 39 ℃伴左季肋疼痛，气短加重。肺 CT 示双肺炎性病变，左侧胸膜粘连在院外用阿奇霉素 3 天热退。但呼吸困难继续加重，不能卧位睡眠，目前只服强地松 30mg/ 日，患者已自行停止中药治疗一月余。
【病例点评】
1. 这是一个系统性红斑狼疮，干燥综合征，累及神经系统造成延髓及视神经脱髓鞘，肺间质纤维化，病情严重而复杂的，比较少见的病例。
2. 病情严重，症状多变，在治疗中涉及到多科治疗的重复用药问题，如患者在中国医大眼科，不定期的进行右眼球后注射地塞米粉注射液，而我院也给患者口服强地松，这样，我们就得为患者精心计算出，医大治疗的日子和不治疗的日子各服多少强地松，除此之外再加上我院的特色中药及免疫汤剂，由于配合默契，第一阶段的治疗收效甚好。
3. 环境因素和饮食因素能诱发疾病和引起复发，在这个病例中显得很明显。 1999 年 5 月装修新居，此间服用减肥药品， 3 个月后发病，装修材料对环境的污染，有害气味的吸入，及减肥药品中某些化学物质对身体的影响，可能是诱发本病原因。 2004 年 8 月 17 日的食物中毒（全家 3 口吃一样的食物，出现一样的发烧、恶心，呕吐、腹泻）之后，病情加重，从此以后开始出现咳嗽，胸痛，气短， 2004 年 11 月 25 在病情已基本稳定的情况下，在外出旅游中吃过半个大螃蟹，立即引起本病复发。由此可见，凡患有红斑狼疮等自身免疫疾病的患者，在日常生活中，对周围的环境和饮食的选择必须严格要求自己，按医嘱执行，不该吃的不吃，不该用的不用。
4. 该患在 6 年的病史中，分别在 2001 年 6 月， 2004 年 8 月， 2004 年 11 月末， 2005 年 6 月四次复发，而病情就在这反复发作中逐渐加重至肺间质纤维化，复发的原因除上述的环境和饮食因素之外。我们认为甲胺喋呤的应用（该患从 99 年 8 月开始连续用半年， 2004 年 2 月－ 12 月连用 11 个月，疗效不佳，并在 2004 年 8 月以后肺间质纤维化的症状逐渐加重。）有加重间质纤维化的可能。
肺间质纤维化的神经是如何分布的肺和支气管树共有三种神经纤维支配。它们与哮喘和慢支的发病有着十分密切的关系。 (1)传入神经纤维:肺和呼吸道的传入到神经中枢中去的神经主要为迷走神经的传入纤维,在呼吸系统它有数种“感受器”(接受刺激的神经末梢器官):①刺激感受器:分布在支气管和不同口径的中小细支气管,它们能接受各种物理、化学的刺激(如煤烟味、粉尘、化学气体等等) 。②咳嗽反射感受器:分布在咽喉与气管上端,它们受到刺激后主要能引起咳嗽反射。③张力感受器:分布在无数肺泡内,能感受肺泡扩张或水肿等的刺激。 除了以上三种外,还有:①在鼻咽部和副鼻窦粘膜上有通过三叉神经和舌咽神经传入的感受器。②在颈动脉分支或颈内外动脉的分支处尚有能敏锐地觉察血液中二氧化碳分压与压力的化学感受器与压力感受器。它们虽然并不位于支气管内,但受到刺激兴奋后和上述分布于肺、支气管内的感受器一样,都能反射性地再通过副交感神经传出纤维兴奋呼吸道,促成哮喘的发作。 (2)副交感神经传出纤维:在呼吸道的主要副交感神经也是迷走神经,它们能自脑部的神经中枢发出兴奋性冲动,当冲动传到神经末梢时释放出神经递质,作用于分布在支气管平滑肌、腺体和血管壁上的相应的受体,使这些器官发生效应,而致支气管平滑肌收缩、腺体分泌和血管充血、粘膜肿胀。 (3)交感神经传出纤维:它们的末梢分布在各级气管和支气管,当交感神经发生兴奋性冲动后, 能在其末梢释放出肾上腺素等介质,作用于相应的受体,发生生理效应,其效应与副交感神经的作用正相反:能舒张支气管平滑肌,抑制腺体分泌,并使小血管收缩,粘膜肿胀消退。
肺间质纤维化的疗效评价
1.治愈：临床症状基本消失，肺功能基本恢复正常，胸片肺部病源几乎消失。
2.好转：临床症状减轻，肺功能损害有所恢复，胸片病源减少。
3.未愈：症状、体征、肺功能及胸片均无改善。
4.因特发性肺间质纤维化属于原因不明性疾病，目前西医尚无特效药物治疗。糖皮质激素可能改善症状，免疫抑制剂多与激素联合应用。疗程要长，切忌停药太快。及早防治呼吸道感染，延缓病程发展。
5.免疫抑制剂与激素治疗本病,副作用很大,中医中药治疗疗效较好。