小儿哮喘
1、症状由于患儿往往表达能力较差或无表达能力，许多前驱症状仅能依靠家属的传输或医生的观察，其临床表现主要有以下几方面：
(一)发作先兆及早期表现
患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。
(二)典型发作时表现
突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征，儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异.患儿可出现高调喘鸣声，不用听诊器或相隔一定距离即可听到。呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰.严重发作时可表现为烦燥不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。
(三)缓解期的表现
在缓解期，哮喘患儿可无任何症状和体征，对活动无影响，或仅表现为过敏性鼻炎和咽炎的症状。少数患儿可有胸部不适，肺内哮鸣音或有或无。长期反复发作者可有肺气肿等表现。
中医对发病症状的描述
又名小儿吼病。哮和喘是两种不同的症状。《罗氏会约医镜》：“喘者，气急声高，张口抬肩，摇身撷肚，惟呼出一息为快，此肺经邪气实也。……哮者，其症似喘，但不如喘出气之多，而有呀、呷之音。呷者口开，呀者口闭，俱有声音，甚至隔壁亦闻，以痰结喉间，与气相击，故出入有声，此为痰火郁于内，风寒束于外。”哮喘一年四季都可发生，尤以寒冷季节及气候急剧变化时发病较多。其病机与肺、脾、肾有关，《保婴撮要》指出：“多因脾肺气虚，腠理不密，外邪所乘。”使肺失宣降所致。由于肺气根于肾，如哮喘延久，肾气虚衰，并可出现肾不纳气或上实下虚的症象。发作时治以平喘降逆、宣肺化痰为主，用定喘汤、五虎汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草、桑白皮、细辛、生姜）。痰多者，配合涤痰汤加减以豁痰。缓解期，治宜调理脾肾，如异功散加黄芪、紫菀，或六味地黄汤加胡桃、补骨脂等，随症选用。外贴用药或针灸：配合使用外用膏药益气贴、三伏贴。针灸可取膻中、璇玑、三间等穴。若哮喘持续发作，宜进一步辨证，加强综合治疗。
2、病因引起哮喘发病的原因有很多，但不外乎内因与外因，内因即体质因素，外因是环境因素。小儿哮喘与感冒、天气变化、运动过度、劳累、某些食物及药物、被动吸烟、油漆、油烟等有密切关系。此外，小动物的皮毛、室内尘螨、霉菌、蟑螂、花草、花粉等，也是某些哮喘儿童的诱发因素。其中感冒是引起儿童哮喘发作的最常见因素。
（一）小儿哮喘的内因
从中医角度看，主要是：
1、痰邪内伏。伏痰产生于津液，津液来源于水谷，依赖脾气的运化，以养肺脏，若脾虚不能为胃行其津液，则积湿蒸痰，上贮于肺。肾虚精损也能使水湿蕴积成痰。
2、在呼吸方面，肾有纳气的作用，若肾气不足，摄纳无权，气浮于上，就会产生喘息的病变。
3、体质因素。小儿哮喘在乳儿期多有奶癣史，是一种素体湿盛有表现。
4、脾肾亏损。这些小儿多为发育障碍，体质瘦弱，胖而微肿，肌肉松弛，喉间常痰声呼呼，易感冒，防御功能低下。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾虚亏，影响小儿机体水谷精气代谢，痰浊内生，发生哮喘。
从西医角度看，主要是：
①家族遗传所导致的过敏体质；
②患儿机体的免疫状态；
③机体的营养和健康状况；
④其它疾病的影响如胃食道反流、鼻炎和鼻窦炎等；
⑤其他因素如内分泌变化、患儿的精神心理因素。其中家族遗传所导致的过敏体质是患儿易感哮喘的重要病理基础。
（二）发生哮喘的外因
从中医角度看，主要是：
1、外邪侵袭击
以风寒或风热最多见。外感时邪，引动伏饮，壅阻肺气，宣降失职，气逆为喘。小儿为稚阴稚阳之体，机体抵抗力差，易感受外邪，故外侵袭是小儿哮喘的常见外因。
2、饮食失宜
我国民间有“鱼腥哮”、“烟煤哮”、“咸哮”、等记载，认为哮喘与饮食过咸、过酸等刺激有关，重视对食品和接触物的禁忌。
3、劳倦过度
疲劳也是小儿哮喘的重要诱因之一，尤多见于虚喘。
4、情志影响
忧惊或暴怒可引起哮喘发作，在年长者较多见。《证治心得》中说：“夫肺居具焦而司气化，或暴怒所加，肝气上升，上焦闭郁，肺气失降，则呼吸奔迫而为喘。”
从西医角度看，主要是指各种环境因素：
包括过敏原、病毒感染、喂养的方式、食物的种类、居室的条件、环境状况的优劣、刺激性气体、气候的变化、过度的哭闹或运动所导致的过度通气、地理因素、药物的不耐受等均可能是导致儿童哮喘发生发展的重要原因。研究证实儿童哮喘发病率的增高趋势与患儿的过敏性体质导致的易感性和环境因素有密切关系。
儿童哮喘气道炎症的发生过程肯定是诸多因素综合作用的结果。已经证实儿童哮喘是一种多基因的常染色体显性遗传性疾病，其发病基础是特应性素质，而环境中过敏原的接触对于儿童哮喘基因的表达又往往是必需条件。所以对于儿童哮喘的发病来讲，家族遗传所导致的过敏体质和环境因素在儿童哮喘的发病中均具有重要作用。由于目前的医疗水平对于纠正家族遗传所导致的过敏体质还缺乏有效手段，因此控制环境成为儿童哮喘防治的最为重要环节。已知环境中过敏原的浓度经常可以决定儿童哮喘基因的表达水平，因此儿科工作者应充分注意对儿童哮喘的环境控制，有的放矢地开展防治工作。目前多数作者认为应把引起儿童哮喘的诸多因素分为致病因素(Trigger)和诱发因素(Contributor)两大类（见表2-1），致病因素是指引起儿童哮喘病首次发作的因素，是儿童哮喘的气道变应性炎症的"扳机"和主要病因，在儿童哮喘病的启动和发展中均起重要作用，其中包括遗传导致的哮喘易感因素以及过敏原、呼吸道感染等。诱发因素是指已患有儿童哮喘的基础上促发稳定期儿童病情重新发作的因素，原因更为复杂，可以是单一因素，也可能是综合因素，在促使儿童哮喘病情复发和进一步发展中起重要作用。在上述两大类因素中，某些因素如过敏原、刺激性气体和有害气体、职业性因素、病毒、食物和药物等兼有双重作用，既可启动儿童哮喘，又在儿童哮喘的病情发展过程中起重要作用。
患儿初次接触上述诸多不良环境因素的年龄、不良环境的恶劣程度、接触的频率以及接触持续的时间是决定患儿是否由哮喘前状态转变为哮喘病的重要因素，同时也是决定哮喘病患儿预后和转归的关键因素。在日常生活中某些诱发儿童哮喘的环境因素如尘螨、真菌、病毒或细菌感染以及气候变化等往往持续或反复存在欲环境中难以避免，加上现代生活水平的提高，新的过敏原频频进入儿童的生活领域，儿童出外旅游探亲的机会也增多，活动地域在不断扩大，所以过敏原的接触范围也增大，因此儿童哮喘的防治往往更为困难。
3、病史病史的采集对于儿童哮喘的诊断、鉴别诊断、预防、治疗和预后均具有重要意义，儿科医生应全面而详细的询问哮喘患儿的现病史、特应性疾病病史、家族过敏史，结合临床症状、肺功能和气道反应性测定等综合进行判断，从而依次确定哮喘的诊断、哮喘的严重程度、哮喘的类型。其实儿童哮喘大多数是“过敏性鼻炎哮喘综合症”，由于孩子不会描述自己的症状，所以患上这个病的孩子非常容易误诊为感冒或支气管炎而误治的，误诊了很麻烦的，浪费精力浪费钱、治不好还副作用很多，很伤身体的。
儿童哮喘都是与过敏性体质有关的，在反复夜间哮喘的同时还会常有咳嗽、平时经常搓鼻子、揉眼睛、鼻塞、早晨打喷嚏、流清鼻涕水等过敏性鼻炎和过敏性结膜炎的表现，孩子往往还会有湿疹，医学上称为“过敏性鼻炎哮喘综合征”。所以治疗要针对过敏性鼻炎哮喘综合症来进行脱敏和消除整个呼吸道的过敏性炎症才能治好和不再复发。儿童哮喘的病史的采集包括以下几方面：
(一)现病史
在了解患儿发病年龄、发病季节、发病的次数和频度、每次发病的持续时间和发作的程度、夜间发作的情况、居室的环境和喂养方式等情况的同时，还应重点询问有无变应性鼻炎的症状如鼻痒、眼痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等症状，过敏性鼻炎的诊断是协助儿童哮喘确诊和分类的重要指标之一。通过询问现病史可以帮助我们确定患儿或其家长所叙述的症状是否符合哮喘的发病规律和特点，对儿童哮喘的诊断具有重要意义。详细的病史询问还可为发现哮喘的诱因提高重要的线索。
(二)患儿的特应性疾病病史
哮喘患儿常伴有婴幼儿湿疹、变应性鼻炎等病史，偶伴有荨麻疹病史，通过了解特应性疾病病史可有助于确定患儿的过敏性体质，对儿童哮喘的诊断和分类有重要意义。
(三)家族过敏史
儿童哮喘往往有较为明显的家族遗传倾向，详细询问其一、二级亲属的哮喘、变应性鼻炎、湿疹、荨麻疹等患病情况，对儿童哮喘诊断和鉴别诊断具有重要的参考价值。
4、诊断当孩子经常咳嗽、气喘时，有的家长会担心孩子得了哮喘；但有些被医生诊断为哮喘的患儿，家长又常常不愿意接受孩子是哮喘的事实。那么究竟什么是哮喘呢？哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。表现为反复发作性的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作加剧，多数患儿经治疗缓解或自然缓解。当患儿有上述表现，除外其它引起喘息的疾病时，一般就可诊断为哮喘。有些年龄略大的儿童，会在发作前出现先兆症状，如流涕、喷嚏、鼻塞、鼻痒、咽部不适、眼痒、流泪等。特别需注意的是，有一种顽固性咳嗽，晨起和夜间较重，干咳少痰，久治不愈，这也是一种特殊类型的哮喘，即咳嗽变异性哮喘。如果孩子长期咳嗽难愈，家长一定要警惕孩子是否患有咳嗽变异性哮喘，并及时带孩子到呼吸专科门诊就诊，以防贻误诊治。
（一）诊断一
凡年龄<3岁，哮喘反复发作者，可按记分法进行小儿哮喘诊断。记分方法为：喘息反复发作≥3次，3分；肺部出现哮鸣音，2分；喘息症状突然发作，1分；有其他特异性病史，1分；一二级亲属中有哮喘病史，1分。评分标准为：总分≥5分者诊断小儿哮喘；哮喘发作2次，或总分≤4分者初步诊断小儿哮喘（喘息性支气管炎）。
如肺部有哮鸣音者可做下列实验：
①0.1%肾上腺素.每次0.01ml/kg皮下注射，15-20min钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；
②予以沙丁胺醇气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。
（二）诊断二
3岁以上儿童哮喘 诊断依据为：
①喘息反复发作（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；
②发作时肺部出现哮鸣音；
③平喘药治疗有显效。疑似病例可选用0.1%肾上腺素皮下注射，最大量不超过0.3ml/次，或以沙丁胺醇气雾剂或溶液雾化吸入，观察15分钟，有明显疗效者有助于诊断。
（三）诊断三
咳嗽变异性哮喘 又称过敏性咳嗽。诊断依据为：
①咳嗽持续或反复发作＞1个月，常伴有夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重；
②临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；
③用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，是诊断本症的基本条件；
④有个人或家族过敏史，气道反应性测定、变应原检测等可作辅助诊断。
5、规律一般每年的10月到次年的5月以及换季时，哮喘发病者较多。在我国也有相当一部分患儿无明显的好发季节。另据统计，有70％以上的儿童哮喘首发在3岁以内，因此婴幼儿、学龄前儿童反复发作咳喘时要引起家长重视，不要想当然地认为孩子大了，自然会好，而应积极诊治，做到早诊断，早治疗，避免日后发生严重的哮喘，甚至发展为成人哮喘，成为终身疾病。
6、治疗儿童哮喘是由多种因素共同参与的气道慢性炎症，因此对小儿哮喘的控制也是一个综合的系统治疗过程。儿童哮喘的治疗原则主要是去除发病诱因、控制急性发作、预防哮喘复发。
（1）祛除诱因
由于哮喘是一种多病因的疾病，查出病因并加以防护在哮喘治疗中极为重要。对感冒引起的患儿，要积极治疗和预防呼吸道感染，避免受凉，寒冷天气出门最好戴口罩。患儿家中避免使用油漆、杀虫剂、香味过浓的洗漱用品及化妆品，不摆设毛绒玩具，不喂养猫、狗等宠物。患儿在家时不打扫卫生。被服宜选用全棉制品，并定期曝晒、清洗。尽量少吃小食品及冷饮。总之，对可能引起患儿哮喘发作的一切因素都应遵照“避、忌、替、移”的四字方针予以清除。
（2）控制急性发作
当患儿出现胸闷、咳嗽、喘息等哮喘急性发作的症状时，家长应先让孩子保持镇静，给小儿吸入迅速缓解气道痉挛的药物，如万托林或博利康尼等，如有好转，可每3－4小时重复一次。如1小时内吸入3次，患儿的症状仍无好转，就应和医生取得联系，必要时需送往医院治疗。在医院经过一周左右的治疗，大多数患儿可以得到缓解。
（3）预防复发
正气不足，抗邪力弱，是易感受外邪，诱发疾病的原因；正气亏损，祛邪力弱，则疾病持续发作的时间延长。这说明正气的盛衰，与小儿哮喘的发作和发作时间的长短密切相关。小儿哮喘通过中医中药“扶正固本”治疗—健脾补肾、止咳定喘、理气祛痰、活血化瘀，可以调整患儿的阴阳平衡，达到扶正祛邪、增强体质、提高抗病能力之目的，而且无毒副作用，能从根本上治愈小儿哮喘，不易复发。
（4）饮食疗法
在诱发哮喘的众多因素中，饮食作为一种特异性过敏原占有较高比例。这种食源性哮喘在成人中并不多见，但在儿童，尤其是婴幼儿中则占较高比例，也就是说，年龄越小，食制导致哮喘的越多见。可能与小儿胃肠道机制不够完善，某些大分子蛋白通过消化道黏膜入血，并作为异种物质刺激机体发生过敏反应有关。随着小儿年龄的增长，其胃肠功能逐渐完善起来，对食物耐受性逐渐增强，食源性哮喘也就逐渐减少。
易诱发哮喘的食物有牛奶、蛋类、海产品、豆类、某些水果、辣椒以及调味品，如胡椒、八角、茴香，还包括食用色素、香精、啤酒、汽水和冷饮等。因此，在婴幼儿期要减少这些食品的摄入，特别是婴儿期（0-1岁）要以母乳喂养为主，添加辅食时，坚持由少到多，由稀到稠，由粗到细及由1种到多种的原则，以便发现不耐受或可诱发哮喘的食物，及时进行调整，并避免在婴儿期食用这些能诱发哮喘的食物。
小儿哮喘的饮食疗法如：
1、桂枝、厚朴各３克，法夏、苏叶各６克，茯苓、藿香各10克，水煎取汁，加蜂蜜适量，分２～３次饮服。可散寒平喘，适用于寒性哮喘，咳嗽多痰，痰稀色白。
2、葶苈子、大历子、红枣、莲米各10克，水煎取汁，分２～３次饮服，并嚼食红枣、莲米。可清热平喘，适用于热性哮喘，痰色黄稠，口干，口渴，发热，便秘尿黄等。
3、猪肺１只，冬虫草３克，太子参、黄芪、红枣各10克，同炖服食，每周１剂。可补肾纳气，适用于虚性哮喘，动则气促，面色苍白，肢软乏力，食欲不振，汗出等。
实践证明，通过家长和医生的共同努力，坚持规范科学的防治，绝大多数哮喘患儿可以摆脱哮喘的折磨，并且拥有健康、正常的生活。
7、预防哮喘反复发作对患儿生长发育和生活、学习影响较大，应尽早进行预防。
一、避免接触过敏原和找出诱发因素
治疗要详细了解每次发病的诱发因素及发病细节，注意预防呼吸道感染，消除病灶(如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等)，避免过劳、淋雨、奔跑及精神情绪方面的刺激。应尽量避免接触和及时处理已知过敏原，如接触花粉，应用阿斯匹林等药物，有条件可以改善环境或易地生活。
二、免疫疗法
分非特异性免疫疗法和特异性脱敏疗法。近年来有用胸腺肽、灭活卡介苗、气管炎菌苗、核酪、麻疹疫苗、胎盘脂多糖等方法。这些治疗的目的是刺激机体免疫功能，增强淋巴细胞增殖，产生非特异性IgG，从而提高患者机体的免疫功能。
三、另一类即脱敏疗法，适用于外源性哮喘。
系针对引起机体过敏反应的某些变应原，采用自小剂量开始，逐步增加浓度，使体内反应素IgE下降，达到病因治疗和病因预防的双重作用。脱敏疗法一般应坚持2～3年，对单一过敏原过敏者疗效较好，儿童效果比成人好。但由于过敏原种类繁多，平日有些变应原如尘土、螨、花粉及霉菌等几乎无处不在，防不胜防，故对其治疗地位仍有争论。
卡慢舒溶液是最近制成的免疫促进剂和调节剂，其主要成分为羧甲基淀粉钠，动物实验及临床应用显示对反复呼吸道感染小儿及哮喘患儿有改善细胞及体液免疫功能，从而增加机体抵抗力的作用。用法：22.5%卡慢舒溶液1～4岁7ml/次，～7岁10ml，～14岁15ml，每日3次，3～6月为一疗程。
防止病毒感染 呼吸道感染尤其是RSV感染和小儿哮喘发作有密切关系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。目前国内外有效抗病毒药物较少，常采用：①干扰素，有广谱抗病毒作用，有用干扰素气雾剂防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘发作的报道，但来源困难，价格昂贵，且疗程越长，副作用日见增多;②病毒唑气雾剂，对防治感染性哮喘取得一定疗效，可自鼻中滴入，或气雾吸入，每日2～3次。
四、稳定细胞膜
通过稳定肥大细胞细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒，从而阻止化学介质释放，可达到预防哮喘发作的目的。①色甘酸钠是首选预防药。此药在肠道不吸收，需半粉剂20mg，置于喷雾吸入器吸用，每日3～4次。一般在2～4周后可发生作用，疗程4～6月。但此药无舒张支气管作用，对急性发作无效。有个别病儿吸入此药反可诱发支气管哮喘。②酮替芬(ketotifen)，可口服，亦有稳定肥大细胞细胞膜作用及抗组织胺作用，适用于所有类型哮喘。剂量为0.08～0.12mg/kg/d，至少服6～12月，但此药舒张支气管作用亦不强，目前已作为预防哮喘发作而广泛应用，副作用有嗜睡、头晕、困乏等，儿童比成人少见。
五、锻炼身体 体格锻炼对长期患哮喘的儿童极为重要，可与药物治疗同时进行。体格锻炼可促进血液循环及新陈代谢，改善呼吸功能，增强肌肉张力，提高机体对温度和外界环境变化的适应能力，参加体育锻炼还可促进食欲，保持精神愉快，提高机体的抗病能力。此外，还应建立规律的生活制度，因地制宜循序渐进地增加运动量，进行冷水洗脸、洗脚等锻炼，及夏季参加游泳活动等均为有益的锻炼方式。只要在医生指导及一定药物的治疗下，持之以恒，体育锻炼是预防哮喘发作，调节机体机能状态的重要措施。
六、中医中药治疗 在发作间隙期中医主张扶正培本，加强健脾益气补肾之法。用传统的“冬病夏治”、“夏病冬治”法已被广泛采用。
减少病儿的精神刺激和思想负担 哮喘也是一心身性疾病，由于哮喘的发病与神经系统兴奋性有关，因此医务人员必须告诉家长对待哮喘患儿应避免以下两种不正确倾向：①过分宠爱和迁就，结果使患儿逐渐形成不正常的性格，疾病可随情绪变化而波动;②对病孩关心太少，甚至对其产生厌弃和冷淡的态度，以致增加病儿心理上的压力，对病情不利。患儿也往往因病假缺勤，学习和体育锻炼方面的压力大，如不能正确处理，则会增加其精神负担，故对哮喘患儿，应在一定的医务人员监督下，鼓励他们多参加集体活动，学会自我管理，每天记录哮喘日记，提高战胜疾病的信心。医生还应对家长和患儿(年长儿)详细解释引起哮喘的发病因素和防治措施，鼓励家长、患儿与医生密切配合共同战胜疾病。患儿只要坚持治疗，多可减少发作直到基本痊愈。也有不少患儿由于自身体质改善及环境变更，至青春期获得自然痊愈。
儿童哮喘的转归一般较好，死亡率约为2～4/10万;哮喘的预后往往与起病年龄、病情轻重、病程长短以及是否有家族遗传史有关。据国外材料统计，80%病儿到青春期可完全治愈，70%在10岁以后停止发作。但有些学者认为，虽然这些患儿临床已无症状，但有的仍有气道高反应性，故只有临床症状消失的同时，呼吸功能检查完全正常才能称为痊愈。
七、提倡母乳喂养
香港大学儿科学系和赞育医院花了7年时间，跟踪观察100多名有家族过敏症史的婴儿。
研究发现，0至3岁喂哺母乳的婴儿，患哮喘和鼻敏感的发病率，明显低于喂食普通奶粉和低敏感奶粉的婴儿。
8、小儿哮喘能不治而愈吗?您是否常听人说“小儿哮喘长到成人就好了，治不治无所谓”？这种误传使不少儿童错过了治疗的有利时机。虽然进入青春期后有一部分儿童哮喘可以完全缓解，甚至以后终生不再发作；但大部分儿童尽管青春期哮喘得到缓解，但成年后哮喘会再发；还有部分哮喘患儿即使到了青春期哮喘仍不缓解乃至持续终生。40岁左右发病的哮喘患者，问起既往病史，大部分都说儿童时期有过哮喘。如果您的孩子患有哮喘，千万不要迟疑，治疗越早越好，争取在青春期前治愈。
有关青春期后症状好转或停止发作的原因，一般认为是：①青春期后神经内分泌功能基本成熟，特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制；②体内存在的过敏原和过敏状况，随年龄增长以及经脱敏疗法，使机体免疫调节功能改善，体内IgE水平降低；③随环境条件改善，避免和过敏原的接触；④随年龄增长及体格锻炼增强了体质，同时也增强了机体抗感染及抗病能力，从而减少和控制哮喘发作。