妊娠甲状腺病
在妊娠时,通常当血中游离的甲状腺素(T4 )和促甲状腺素(TSH)水平正常时,血清T4 上升2~4μg/dl(26~51nmol/L),血清三碘甲状腺原氨酸(T3 ) 增加20~50ng/dl(0.3~0.8nmol/L).口服避孕药的妇女可能出现同样的变化,但临床上没有明显的表现,有甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进的孕妇其症状与非妊娠妇女是没有区别的.
妊娠期间治疗恶性突眼性甲状腺肿(即Graves病)的方法在各个医疗中心各不相同.一般来说,多采用口服最低治疗剂量的丙基硫氧嘧啶(50~100mg,每8小时1次).尽管这种药物可以通过胎盘造成胎儿甲状腺肿大和甲状腺功能下降.使用药物后3~4周出现治疗反应,但通常不需要在短期内调整药物剂量.在使用丙基硫氧嘧啶的同时使用L-甲状腺素或L-三碘甲状腺原氨酸是禁忌证,因为这些激素可以掩盖母亲使用丙基硫氧嘧啶过量和可能对胎儿造成甲状腺能够减退.母亲甲状腺功能状态可以通过身体检查和游离T4 以及高敏感性的TSH测定来监测.在妊娠后期(孕7~9个月),恶性突眼性甲状腺肿症状好转是很常见的,因此丙基硫氧嘧啶可以改量至25~50mg/d或停用.在拥有有经验的甲状腺外科专家的医疗中心中,对于那些用药后甲状腺功能正常的妊娠中期(孕4~6个月)孕妇可以考虑手术治疗.如果选择这种治疗方法,母亲就需要接受术后24小时的全剂量的L-T4 的替代治疗(0.15~0.2mg/d).在妊娠时,使用放射性碘(诊断或治疗)和碘溶液是禁忌的,因为它们会对胎儿甲状腺产生不利影响.也不主张使用β-阻滞剂(如普萘洛尔)(除非对丙基硫氧嘧啶和他巴唑有过敏反应),因为它们也存在着潜在的对胎儿/新生儿的副作用,如胎儿宫内发育迟缓,心动过缓,严重的低血糖.
甲状腺功能亢进可能在胎儿发生.在恶性突眼性甲状腺肿的孕妇,母体甲状腺功能状态与胎儿的甲状腺功能无关.有恶性突眼性甲状腺肿疾病或有此疾病史的孕妇,在临床上可能甲状腺功能正常,甲状腺功能亢进或减退；不管她们的功能状态如何,她们的促甲状腺免疫球蛋白(TSI)可以通过胎盘.抗甲状腺免疫球蛋白如果存在亦可以通过胎盘；胎儿甲状腺功能状态可反映出促甲状腺免疫球蛋白和抗甲状腺免疫球蛋白之间的平衡.对于有恶性突眼性甲状腺肿或有此病史的妊娠妇女,必须测定TSI量,它可以在商业性的实验室里测定.胎儿心动过速(＞160次/分)和从B超中发现的胎儿宫内发育迟缓可能提示胎儿基础代谢过高.胎儿发生甲状腺肿可以引起羊水过多和早产.口服丙基硫氧嘧啶的孕妇,其分娩的新生儿先天性恶性突眼性甲状腺肿可能在出生后7~10天才趋于明显,而且药物的副作用也开始出现.产后必须严密监测母亲和新生儿的代谢状态.
有轻至中度甲状腺功能减退的妇女可以妊娠,因为她们有正常的月经周期.如果诊断在妊娠前确定,那么常规使用的L-T4 剂量应该继续.妊娠时应对其剂量作轻微的调整(增加或减少).如果患者在妊娠时初次诊断为甲减,应立即开始使用L-T4 0.1mg/d口服的替代治疗.资料反映的监护应通过几周后重复地进行测定,从而根据此结果来调整剂量.
桥本甲状腺炎和以前治疗过的恶性突眼性甲状腺肿是最常见的甲状腺功能减退的原因.妊娠期母体免疫抑制常常改善了慢性甲状腺炎.但是有些妇女甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退却发展了,她们需要给予持续治疗以使其甲状腺功能维持在正常状态.
在妊娠期间,急性(亚急性)甲状腺炎常被误诊为突眼性甲状腺肿瘤.轻微的甲状腺肿常常在发生肺部感染或之后才被注意.暂时的甲状腺功能亢进与血清中T4 水平高于正常妊娠妇女水平有关.通常不需要给予任何治疗.
据报道,有4%~7%的妇女在产后6个月内发生产后母亲甲状腺功能失调.患有甲状腺肿,桥本甲状腺炎(一种与家族性有关的自身免疫性疾病)或Ⅰ型糖尿病(胰岛素依赖型)的产妇,其发病率上升.在此类妇女中应考虑在妊娠第一阶段测定其甲状腺微粒体自身抗体(MSA).当MSA血凝反应效价≤1:100时很少发生产后甲状腺功能失调.但在那些效价≥1:6400的妇女中,发病却很常见.那些效价在其中间的妇女,其结果尚不肯定.产后甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进常常是暂时的,但她们可能需要得到治疗.那些原有突眼性甲状腺疾病的妇女,其产后甲状腺功能亢进的复发可能是暂时的或永久的.
一种最近发现的产后疾病：无痛的暂时有甲状腺功能亢进症状的甲状腺炎可能是一种自身免疫性疾病.它在产后几周内骤然发病,与机体低放射活性的碘摄入有关,通过组织学上淋巴细胞的渗入来确定其性质.与亚急性甲状腺炎相比,这种疾病可能长期存在或者恶化,并且有暂时的甲状腺功能亢进复发.