糖尿病神经病变

糖尿病神经病变如何分类?

糖尿病神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称。是糖尿病三大并发症之一，比糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病发病率高，症状出现早。尽管临床上对此认识已久，但至今关于病因、发病机理尚未完全阐明，分类至今缺乏一致意见，有按解剖学分类，有按病变部位分类，有按发病机理分类，也有按治疗结果分类等等。国内上海医科大学按神经解剖分类如下：

(1)周围神经病变。见于：①对称性周围神经病变；②不对称性周围神经病变；③神经根病变。

(2)植物神经病变。见于：①心血管系；②泌尿生殖系；③胃肠系；④瞳孔；⑤皮肤组织如汗腺。

(3)颅神经病变。

(4)脊髓病变。见于：①糖尿病性假脊髓痨及后侧索硬化症候群；②急性血管综合征。

(5)脑部病变。见于：①慢性脑血管硬化；②急性脑血管意外；③大脑功能紊乱；④糖尿病昏迷所致的脑部病变(酮症酸中毒、高渗非酮症性糖尿病昏迷等)；⑤糖尿病性脑病。

(6)糖尿病性肌营养不良症(或称肌萎缩)。

(7)糖尿病孕妇产下的婴儿神经病变。

糖尿病周围神经病变有哪些临床表现?

临床上糖尿病周围神经病变，最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。

周围神经病变在体征方面有：①跟腱反射、膝腱反射减弱或消失；②震动觉减弱或消失；③位置觉减弱或消失，尤以深感觉减退为明显。

糖尿病植物神经病变在心血管系有何表现?

(1)早期休息时心动过速，心率90～100次/分，有的达130次/分。此种心率增快较固定，且不受或少受呼吸、体位等植物神经调节。

(2)体位性低血压，当病人从卧位起立时，收缩压下降大于4.0kPa(30mmHg)和(或)舒张压大于2.7kPa(20mmHg)，为糖尿病植物神经病变中晚期表现，此时病人常感头晕、软弱、视力障碍，或易昏倒，甚则发生休克。体位性低血压有时与其它植物神经病变并存，如下肢无汗，上身大汗淋漓，下肢寒冷，上肢多汗，病人常既恶寒又怕热。

(3)无痛性心肌梗塞是心血管系植物神经病变最为严重症候群，由于植物神经损害，即使严重的心肌缺血而无心绞痛发作，约40%的糖尿病心脏病出现无疼痛性心肌梗塞，可导致严重心律紊乱、心力衰竭、心源性休克，甚则猝死。

心血管系植物神经功能检查常用的方法有哪些?

(1)休息时心率。心血管系植物神经病变休息时心率多大于90次/分。

(2)深呼吸时每分钟心率差。病人平卧位，先训练每分钟深呼吸六次，记录Ⅱ导联心电图上单次深吸及深呼时最大与最小的心搏间距(R—R间期)，分别计算深呼及深吸时每分钟心率的差(呼吸差)，正常人50岁以下呼吸差大于15次/分，50～60岁大于10～15次/分，若小于10次 /分为异常。

(3)乏氏动作反应指数。嘱病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作，即乏氏动作15秒，然后放松自然呼气10秒，同时记录心电图，测定在乏氏动作后最大的R—R间期与乏氏动作时最小的R—R间期的比值，为乏氏动作反应指数。正常人应大于或等于1.21，若小于或等于1.10为异常。

(4)立卧位时每分钟心率差。记录平卧位Ⅱ导联心电图后，于5秒钟内迅速立起，并继续记录心电图。测定立位时与卧位时R—R间期，计算出立位与卧位时每分钟心率之差(立卧差)。正常大于15次/分，若小于15次/分为异常。

(5)站立后第30次与第15次心搏R—R间期比值(30/15比值)。正常人30/15比值大于或等于1.03，若小于1.03为异常。

(6)体位性低血压试验。从卧位起立前后测血压差，可反映心血管系交感神经功能，已如前述。

上述指标中以呼吸差、立卧差，乏氏动作反应指数及30/15比值较敏感。凡60岁以下糖尿病患者，若静息卧位心率大于90次/分、呼吸差小于10次/分，立卧差小于15次/分、乏氏动作反应指数小于1.21，30/15比值小于1.03，结合临床可考虑糖尿病心血管植物神经功能损伤。

糖尿病植物神经病变在泌尿生殖系有哪些表现?

(1)阳痿。糖尿病性阳痿与骶髓植物神经障碍有关，其患病率国外报告约40%～50%，糖尿病性阳痿起病较缓，呈进行性，持续性加重，与精神性阳痿不同，临床应加以鉴别。

(2)不育症。由于膀胱内括约肌松弛而射精反回入膀胱，伴以阳痿，故常不育。40岁以下女性患者约38%出现月经紊乱，为发生不育症的另一原因。

(3)神经源膀胱。由于糖尿病神经病变累及支配膀胱的副交感神经(骶髓2、3、4)及交感神经 (胸髓第11、12及腰髓第1、2对)，故引起排尿反射异常，膀胱收缩肌力减弱，以致尿潴留及膀胱扩大，有时被误认为子宫肿瘤而行剖腹探查术。当膀胱容量超过1000mL以上可出现尿失禁，发生尿淋漓不尽，患者感少腹胀痛、尿频、尿急、尿痛而无力排尿，十分痛苦。由于长期残余尿易致尿路感染，加重肾功能的损害，甚至发生肾功能衰竭。

植物神经病变在胃肠系有什么表现?

目前有关胃肠植物神经病变的研究较少，其主要表现有以下几个方面：

(1)食道呈低张状态，原发性蠕动减弱或消失，排空延迟，收缩力减退，一般无症状，严重时偶有吞咽困难。

(2)胃张力低下，胃扩张及胃蠕动减弱，多数人无症状，少数病人因胃张力减低，胃内容物排空迟缓，以致胃扩张，出现上腹不适，食欲减退，食后腹胀，甚则恶心呕吐。

(3)胆囊张力低下，收缩力较低。

(4)便秘与腹泻，由于慢性失水，糖尿病人大多有便秘，但也有少数病人发生腹泻，每日数次至20余次，大便水样，无脓血，培养等检查无感染的证据。此种腹泻尤以餐后、黎明前或半夜为多，严重者可呈大便失禁。病人极度消瘦，似恶病质。

植物神经病变的其他临床表现有哪些?

(1)汗腺分泌异常。糖尿病植物神经病变患者往往感下肢寒冷，上半身、颈、头部常呈代偿性多汗，尤其运动后或在温暖环境中易出汗，有时误诊为低血糖症。有的病人进食时头颈等上身多汗，甚则大汗淋漓。

(2)血管运动调节异常。由于植物神经功能紊乱，皮肤内血管对温度反射性收缩与舒张的调节失常，此种病人受冷刺激时下肢及足感觉刺痛，受热刺激时不易引起血管舒张而发汗。当交感神经完全损伤时，血管扩张，故脚趾常暖于手指，血管长期扩张，收缩张力低下时通透性增加，易发生水肿。

(3)瞳孔调节失常。两侧常不对称，不等大，有时一侧或两侧呈不等的痉挛缩小。尤其在黑暗处，对光反射消失或减弱。

糖尿病常见的颅神经病变有哪些?

据报道12对颅神经中除嗅、舌下神经外，其余10对神经均可受损，其中最常累及者为视神经、动眼神经及外展神经，一般为双侧对称性，也有单侧性，表现为视力障碍、复视等症状。眼底检查呈乳头炎或视神经乳头萎缩。当第Ⅲ(动眼)神经累及时常影响交感神经而瞳孔调节失常，有痉挛性散瞳与对光反射消失，甚而发生阿罗瞳孔，上眼睑常下垂，眼球外斜。

糖尿病神经病变如何治疗?

糖尿病神经病变的治疗可以认为第划分为三步：

第一步：控制血糖

第二步：治疗神经病变-缓解疼痛等症状，包括自我护理、药物止痛、针灸、物理疗法、使用维生素B12等

第三步：防止损伤继续发生，坚持控制血糖，避免大幅度血糖波动；坚持运动锻炼，平衡饮食；有需要的话，减轻体重。

由于糖尿病本身及神经病变的病因及发病机理不明，因此糖尿病神经病变至今缺乏特异性病因疗法。目前治疗措施有：

(1)严格控制糖尿病是治疗本症的基本原则。近年国外运用胰岛素泵严格控制血糖对神经病变的防治已获较好的疗效。

(2)药物治疗。以往多年试用大量多种B族维生素包括B1、B2、B6、B12及复合维生素B大都无效。近年多选用下列药物治疗：醛糖还原酶抑制剂、肌醇、甲基B12。

(3)对症治疗。包括：①物理疗法。针对麻木及疼痛，可采用温水浴、温热疗法、按摩、针灸治疗，可有一定疗效。②镇痛剂。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英纳、氟奋乃静、阿密替林等。③止泻剂。鞣酸蛋白、次碳酸铋、中药健脾温肾止泻剂。针灸治疗对糖尿病性腹泻疗效较好。④神经源性膀胱。可试用耻骨上按摩，每3～4小时鼓励自动小便；较重者给氨甲酰胆碱 0.25mg，皮下注射，有一定疗效；必要时应留置导尿、膀胱冲洗。⑤胃肠低张状态可予胃复安5～10mg，每日3～4次。⑥体位性低血压可予9α-氟氢化可的松0.1～0.3mg，每日一次，起床或起立时应缓慢进行。⑦阳痿。可肌注绒毛膜促性腺激素或睾酮，中药补肾剂有一定疗效。

糖尿病性周围神经病变中医如何治疗?

(1)中医辨证论治

①气血亏虚

【主症】四肢麻木疼痛，抬举无力，可见肌肉瘦削，面色萎黄无华，唇甲淡白，多汗或少汗，神疲倦怠，少气懒言，心慌气短头晕，舌质淡苔白，脉细弱。

【治则】调补气血

【方药】黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，桂枝10g，白芍15g，当归12g，秦艽10g，桑枝10g，牛膝15g。

②气滞血瘀

【主症】四肢麻木伴有郁胀疼痛，或痛如锥刺，按之则舒，肌肤甲错，面色晦暗，口唇发紫，舌质可见紫色瘀斑、舌苔薄偏干，脉涩。

【治则】行气活血通络

【方药】四逆散合桃红四物汤加减：柴胡10g，枳壳实各10g，白芍15g，甘草6g，地黄15g，川芎15g，当归12g，桃仁10g，红花10g，丹参30g。

③肝肾亏虚

【主症】四肢麻木或酸痛，或有肌肉瘦削，或有颤抖，筋惕肉，步履踉跄，伴腰酸腿软，头目眩晕，爪甲枯脆，齿摇发脱，舌红少苔，脉沉细。

【治则】补肝益肾宣痹和络

【方药】虎潜丸加减：龟板10g，黄柏10g，知母10g，熟地12g，当归10g，白芍15g，锁阳10g，木瓜30g，虎骨12g，狗脊15g，牛膝15g。

④湿热阻络

【主症】下肢麻木伴有灼热疼痛感，或局部CA66红肿胀，患肢扪之发热，甚则两足喜踏凉地，舌质黯、苔黄白而腻，脉弦数或濡数。

【治则】清热利湿活血

【方药】加味二妙散加减：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，当归12g，防己10 g，薏仁30g，龟板10g，黄芩10g，茯苓15g，泽泻10g，秦艽10g。

(2)经验方

桂枝加术附汤加减：桂皮6g，芍药10g，干姜6g，白术6g，甘草5g，大枣4枚，水煎服，日一剂。

济生肾气丸：熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、炮附子、桂枝、牛膝、车前子。( 《济生方》)

据日本报道：运用桂枝加术附汤合八味丸、济生肾气丸治疗糖尿病周围神经病变，获得较好的疗效。动物试验表明八味丸、济生肾气丸均有抑制大白鼠晶状体醛糖还原酶活性的作用。

经验方：菟丝子15g，枸杞子10g，补骨脂10g，全蝎4g，元胡10g，桃仁10g，牛膝15 g，桂枝6g，白芍15g，白术10g，荔枝核30g，水煎服，每日一剂。适用于肾虚血瘀型，症见小腿、足背疼痛麻木，双足发凉舌胖暗。(《北京中医》)

止消活络经验方：太子参15g，狗脊、川断、牛膝各12g，木瓜、白芍各30g，山萸肉、皂刺、祁蛇、川芎各10g，细生地、元参各20g，桃仁、全蝎各6g，水煎服，每日一剂。适用于肝肾气阴两虚，筋脉失养证型者。

(3)针刺治疗

主穴：脾俞、肾俞、肺俞、足三里、三阴交。配穴：下肢麻木疼痛加承山、承筋、委中、阳陵泉等穴，上肢麻木疼痛加曲池、手三里。手法：平补平泻，针刺得气后留针20～30分钟，每日或隔日一次。

糖尿病脊髓神经病变中医如何治疗?

(1)湿热浸淫

【主症】肢体拘急麻木，感觉异常，或有痿弱无力，身热肢困，头重如裹，胸脘痞闷，大便粘浊不爽，小便赤涩热痛，舌质红、舌体大苔黄腻，脉滑数。

【治则】清热燥湿

【方药】加味二妙散加减：苍术10g，黄柏10g，牛膝15g，当归10g，龟板10 g，防己10g，萆15g。

(2)瘀血阻滞

【主症】四肢软弱无力，或麻木不仁，或拘紧挛急，屈伸不利，肌肤甲错，唇青舌紫或舌见瘀斑，脉迟而涩滞。

【治则】活血化瘀

【方药】桃红四物汤加减：桃仁10g，红花10g，地黄、川芎各15g，当归12g ，白芍15g，黄芪15g，牛膝15g。

(3)肝肾亏虚

【主症】双侧或单侧下肢感觉障碍，或痛觉消失，或下肢屈伸不利，或痿废不用，肌肤麻木，腰背痿软，头晕耳鸣，遗精滑泄，阳痿不育，或月经不调，舌淡红少苔，脉沉细或细数。

【治则】滋补肝肾

【方药】虎潜丸加减：龟板10g，黄柏10g，知母10g，熟地15g，当归12g，白芍15g，锁阳10g，虎骨10g，牛膝15g，鹿角胶12g。

糖尿病心血管系植物神经病变中医如何治疗?

1 心气虚损

【主症】心悸不宁，面色白，胸满少气，神疲乏力，口唇淡白，手足不温，善欠或太息，自汗懒言，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

【治则】养心益气安神定志

【方药】五味子汤加减：五味子10g，麦冬10g，黄芪15g，人参10g，酸枣仁 12g，柏子仁10g，合欢皮15g，炙甘草6g。

2 心阴不足型

【主症】心悸烦躁，头晕目眩，颧红耳鸣，口干咽痒，失眠多梦，低热盗汗，舌红少苔或光剥，脉细数。

【治则】滋阴降火宁心安神

【方药】天王补心丹。组成：人参6g，玄参15g，丹参30g，茯苓12g，五味子10g ，远志10g，桔梗10g，当归12g，天冬12g，麦冬12g，生地15g，柏子仁10g，酸枣仁12g。

3 心血不足

【主症】心悸怔忡，面色不华，心悸不寐，手足乏力，精神不振，唇淡爪白，舌质淡、苔薄白，脉细而弱。

【治则】养心补血安神定志

【方药】归脾汤。组成：黄芪15g，茯神10g，白术10g，龙眼肉12g，人参9g ，甘草6g，木香10g，当归10g，远志10g，酸枣仁12g。

(4)痰浊阻滞

【主症】心悸短气，心胸痞闷胀满，痰多，食少腹胀，或有恶心，舌苔白腻或滑腻，脉弦滑。

【治则】理气化痰宁心安神

【方药】导痰汤加减。组成：半夏10g，橘红10g，茯苓12g，南星6g，枳实壳各10g，甘草6g，酸枣仁12g，远志10g，柏子仁10g，菖蒲10g，郁金10g。

(5)心血瘀阻型

【主症】心悸气短，胸闷胁痛，重则痛引肩臂，面唇紫暗，四肢逆冷，口干咽燥，舌质青，或见瘀点，或紫绛，苔白或黄，脉涩或结代。

【治则】行气活血化瘀通络

【方药】血府逐瘀汤加减。组成：当归12g，生地12g，桃仁10g，红花10g，枳壳实各10g，赤芍15g，柴胡10g，甘草6g，桔梗6g，川芎12g，牛膝12g，丹参30g。

糖尿病颅神经病变中医如何辨证治疗?

(1)气虚血瘀

【主症】体倦乏力，面色白，视物昏蒙，或有复视，眼睑下垂，舌胖暗，苔白，脉沉细。

【治则】益气活血

【方药】补阳还五汤加减：黄芪30g，赤芍15g，川芎15g，当归尾12g，地龙 12g，僵蚕10g，菊花10g，谷精草10g。

(2)肝肾亏虚

【主症】视力下降，或视物模糊，或两目干涩，或复视，腰膝酸软，眩晕耳鸣，舌淡暗，苔白，脉沉细。

【治则】滋补肝肾兼以活血

【方药】杞菊地黄丸加减：菊花10g，枸杞10g，山萸肉15g，泽泻10g，山药 15g，丹皮10g，熟地12g，丹参30g，当归12g，川芎12g，茯苓10g。

糖尿病脑病中医如何辨证治疗?

急性病变详见糖尿病性脑血管病章，慢性病变可按以下辨证论治：

(1)肝郁气滞

【主症】情志不舒，终日思虑，或急躁易怒，不欲饮食，胃脘胀闷，舌质红，苔薄白，脉沉弦。

【治则】疏肝理气

【方药】柴胡疏肝散加减：柴胡10g，陈皮10g，香附10g，枳壳实各10g，川芎10g，芍药15g，佛手10g，木香10g，炙甘草6g。

(2)湿痰阻窍

【主症】精神抑郁，表情呆滞，胸胁胀满，健忘嗜睡，口流痰涎，舌苔白腻，脉沉滑。

【治则】豁痰开窍

【方药】导痰汤加减：陈皮10g，半夏、茯苓、枳实各10g，胆南星6g，菖蒲 10g，远志10g，甘草6g。

(3)气郁血虚

【主症】精神恍惚，或有幻觉、呓语，善惊或焦虑，胸闷急躁，虚烦不眠，舌质淡，脉弦细。

【治则】理气和血

【方药】逍遥散加减：当归10g，白芍15g，柴胡10g，茯苓12g，白术10g，丹皮10g，栀子10g，甘草6g，薄荷3g。

(4)肾气不足

【主症】头晕目眩，耳鸣耳聋，健忘，思想不集中，时有心烦易怒，腰膝软，舌淡红少苔，脉细。

【治则】补肾益气。

【方药】河车再造丸。组成：龟板10g，杜仲10g，牛膝12g，生地15g，人参 10g，天冬10g，麦冬10g，黄柏10g，紫河车15g。

糖尿病并发末稍神经痛 治疗经验1、早期症状：以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。

2、单方验方： 王氏消渴止痛片

组成：院内保密配方

用法： 一天三次，一次6片，口服,三个月为一个疗程

疗效：观察460例，显效386例，有效60例，无效14例，总有效率95％以上。

3、其他措施

为了保证长期治疗的严格执行和获得较好的疗效，做好病人的宣传工作，包括介绍治疗基本知识、尿糖定性自测法、生活安排及随访检查。

参加适当的体育锻炼。

控制饮食，拟订糖尿病饮食食谱。

4、糖尿病神经病变是其他病变的根源，所以延缓其发展进程是延长生命的一个重要途径。神经病变往往来得很突然，给病人带来极大的痛苦，病人的感觉不仅仅是疼痛，那是一种莫名的难受，治疗起来也很麻烦，一般住院不能根本治好，实践治疗方法：