非酮症高血糖-高渗性昏迷
非酮症高血糖-高渗性昏迷特征是高血糖,严重脱水,血液高渗引起意识障碍,有时伴有癫痫.
非酮症高血糖-高渗性昏迷(NKHHC)是Ⅱ型糖尿病的并发症,死亡率超过50%.往往发生在症状性高血糖持续一段时间之后,液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水.诱因可能是伴发急性感染或其他情况(如单独生活的老人).
症状,体征和诊断
有些病人,感染尤其是肺炎或革兰氏阴性菌败血症是启动因素.但有些未曾诊断或漏诊的Ⅱ型糖尿病病人,因应用损害糖耐量药物(如皮质激素)或增加体液丢失的药物(如利尿药)而出现NKHHC.非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)可由腹膜透析或血透,静脉营养或静脉内大量葡萄糖负荷而诱发.
非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)的诊断要点是中枢神经系统的改变,极度高血糖症,脱水,高渗透压,轻度代谢性酸中毒不伴明显高酮血症,肾前性氮质血症(或先前有慢性肾功能衰竭).就诊时意识状态从神志模糊至昏迷.与酮酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癫痫.可有一过性偏瘫.血糖常近1000mg/dl(55.5mmol/L)明显高于大多数DKA病人.入院时血浆渗透压平均约为385mOsm/kg,而正常值约为290mOsm/kg(参见第12节).起初血浆碳酸氢盐轻度降低(17~22mmol/L),血浆酮体常无强阳性反应.血清钠,钾常正常,但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明显升高.
体液丢失一般为10L,急性循环衰竭是非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)常见终末期表现.尸检多见广泛原位血栓形成,有些病例可见弥漫性血管内凝血(DIC)所致出血或坏疽样指(趾).
治疗
紧急治疗目的是扩容,以稳定血压,改善循环和增加尿量.
开始1~2小时内滴注0.9%氯化钠2~3L,假如这足以稳定血压和循环,增加尿量,可改用0.45%氯化钠静脉滴注,以提供另外水分.0.45%氯化钠的静滴速率应根据反复测定血压,心血管功能,液体的进出平衡来及时调整.只要有足够尿量及开始补钾速率不超过20~40mmol/h,可用20mmol/L钾(以磷酸盐形式)加至开始的1L0.45%氯化钠溶液静滴.
因为充足补液往往可使血糖降低,胰岛素治疗可能不是必需的.非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)病人对胰岛素十分敏感,大剂量可使血糖明显降低.血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿.但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)的肥胖Ⅱ型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗,以降低其明显升高的高血糖.在胰岛素治疗期间,当血糖降至250mg/dl(13.88mmol/L)时,应加用5%葡萄糖静滴,以避免低血糖危险.急性期恢复后,应调整剂量,改为正规胰岛素每4~6小时皮下注射.开始胰岛素治疗效果好的伴NKHHC的DM病人可能需要饮食控制或口服降糖药来控制血糖.