隐性菌血症
隐性菌血症是发热的幼小儿童血流中存在活的病原菌,而小儿无明显感染灶,看上去一般情况良好,可以在门诊处理的一种疾病.
病因学和流行病学
隐性菌血症由肺炎球菌引起者占65%~75%,其余部分由各种细菌,包括脑膜炎球菌和沙门菌属,金黄色葡萄球菌等所引起.在婴儿常规计划免疫中包括6型流感嗜血杆菌在内的一些国家中,由此而引起的菌血症发生率已显著减少.
在1~24个月的婴幼儿发热者中隐性菌血症的检出率约为4%~17%.大多数病例发生在6~24个月,起初看来情况良好,可以在门诊处理,但以后发现患菌血症者通常是发生在24个月龄以下的婴儿.发病率与性别或种族无关.
症状,体征和诊断
隐性菌血症常伴有上呼吸道感染,咽炎或有发热；但只有上述一种主诉者的病儿为数甚少.
诊断依靠血液的细菌培养,故当初次诊察病儿时,无确切的方法作出明确诊断.培养通常需要24~48小时才会出现阳性,标本常被皮肤细菌所污染.目前所用的方法,如红细胞沉降率,C反应蛋白,对于临床诊断尚未达到足够敏感.
非特异性试验可以帮助确定某一特定小儿患菌血症的危险性.大多数菌血症小儿白细胞升高,因此白细胞计数是比较敏感的指标,但是,只有10%左右的病儿白细胞计数＞15X109 /L(15000/μl),因此特异性较差.急性反应因子,如血沉,C反应蛋白只有微弱的意义,尿液检查每个高倍镜视野的白细胞不足5个,而且缺少亚硝酸盐和白细胞酯酶,则有助于排除尿路感染.危险因素,例如年龄为1~24个月,体温在38.5℃以上,白细胞计数升高超过15000/μl,杆状核超过5000/μl及尿检异常,综合考虑可能对诊断有帮助,但最多只能对10%~25%的菌血症婴儿作出诊断,已有各种临床评分法,比如罗切斯特(Rochester)标准,适用于对婴儿严重细菌感染低度危险的评估(表265-1).
隐性菌血症应与脓毒血症,新生儿脓毒血症和败血症休克相鉴别(对于这些疾病的讨论,可参见第156节及第260节新生儿感染中新生儿脓毒血症和新生儿脑膜炎).
预后和治疗
不管患儿在确立为菌血症以前是否接受过抗生素,约有10%~15%将发生脑膜炎.在确定是菌血症之前接受抗生素治疗的小儿中,大多数临床上有好转,而持续有菌血症的很少.与此相反,未接受抗生素治疗而临床上有好转者很少见到.有不少患儿发生局灶性细菌感染,持续发热和持久性菌血症.
某些权威人士主张对体温40℃以上和白细胞计数在15X109 /L(15000/μl)以上的3~24个月婴幼儿,在等待门诊血培养结果期间就开始用肌注头孢三嗪噻肟或口服羟氨苄青霉素治疗.但也有人认为若能保证密切观察,可不必急于治疗.不管哪种情况,都必须进行仔细的观察和随访,尤其是在最初的72小时内更宜如此.
确诊患有菌血症的门诊患儿,大约有50%被疑及有可治疗的感染病灶,通常是中耳炎和肺炎,因此在确诊菌血症时,常已接受过口服抗生素治疗.