尿道真菌感染
泌尿道真菌感染主要影响膀胱和肾.最常见的病因为念珠菌种,其为人类的正常共生菌,经常从口腔,胃肠道,阴道和损伤的皮肤中找到.然而,所有的致病真菌(如新型隐球菌,曲霉菌种,毛霉菌种,组织胞浆菌,芽生菌,球孢子菌)可作为全身性或播散性真菌感染的一部分感染肾脏.
念珠菌下尿路感染主要是因为局部尿路导尿管.一般,虽然念珠菌和细菌感染经常同时发生,但大多数Foley导尿管有关真菌感染随着菌尿及抗生素治疗后.
肾念珠菌病通常是血源性播散,常从胃肠道起源.从肾造口术的导管上行感染,其他长期留置物,支架亦会发生.高危病人是那些患肿瘤,艾滋病,化疗或用免疫抑制药物后免疫功能受损者.这类病人中念珠菌血症的主要院内感染来源是血管内留置导管.肾移植增加了真菌感染的危险性,因为其有留置导尿管,支架,抗生素,吻合漏,梗阻和免疫抑制治疗.
症状和体征大多数念珠菌尿的病人为无症状性的,但有较易识别的易感因素.
究竟念珠菌能否导致症状性尿道炎(轻度尿道瘙痒,尿痛,水样分泌物)还有争议.男性中仅在所有其他非淋球菌尿道炎病因都被排除后,才考虑真菌引发这些症状.念珠菌性尿道炎在女性中少见,尿痛症状通常是因为尿液通过接触发炎的尿道周围组织时.白色念珠菌性前列腺炎在糖尿病人中不常见,通常继发于器械检查后.
因念珠菌导致的膀胱炎可能引起尿频,尿急,尿痛和耻骨上疼痛.血尿常见,在糖尿病控制较差的病人中,曾有气尿和气肿性膀胱炎的报道.在膀胱腔内可发现一个或多个真菌球或粪石,其在膀胱局部或上尿路形成,有时导致尿道梗阻.
多数血源性肾念珠菌病的病人缺乏与肾脏相关的症状,但除外抗生素不能控制的发热,念珠菌尿和不能解释的肾功能变坏.上行感染常引起输尿管和肾盂内产生真菌球成分.这些团块常与血尿发生有关,导致尿路梗阻.有时,会发生乳头坏死,形成肾内和肾周脓肿.可有播散至其他部位(中枢神经系统,皮肤,眼,肝,脾)的临床表现.
诊断出现不能解释的念珠菌尿时应及时评价有无尿路结构异常.已证实有念珠菌尿的病人临床可表现为无症状性念珠菌尿,尿道炎和前列腺炎,膀胱炎(伴或不伴粪石形成或气体形成),原发性肾念珠菌病和血源播散性念珠菌病.
与细菌性尿路感染不同,念珠菌尿水平反映了真正的念珠菌性尿路感染,及不仅是导尿管内集落或尿液标本的污染并不知道.通常在出现膀胱炎或刺激和念珠菌尿的高危病人中诊断膀胱炎.来自真菌的物质排出有时可被观察到.膀胱镜和肾脏,膀胱超声有助于发现粪石形成和梗阻.
存在发热和念珠菌尿,有时存在乳头坏死和真菌球排出提示上行性肾念珠菌病的诊断.尽管肾功能常常减退,如无肾后梗阻时严重肾衰很少发生.尿路影像能帮助评价受累程度.念珠菌血培养常为阴性.
治疗念珠菌尿对于氟胞嘧啶每日50~150mg/kg每6小时1次口服治疗1~2周有效,但常常出现抵抗.在新的抗真菌衍生物中氟康唑似乎对于真菌性尿路感染最有效,因为其口服生物利用度高,每日一次剂量,进入尿和脑脊液穿透力良好.氟胞嘧啶或氟康唑200mg/d口服应给予无症状性念珠菌尿病人.
未留置导尿管的症状性膀胱炎患者可以氟胞嘧啶或氟康唑治疗1~4周.单剂量的两性霉素B0.3mg/kg静注也有很好的疗效.当长期留置导尿管时,氟胞嘧啶和氟康唑可减少真菌尿,但很少能根除.膀胱冲洗可能有效.
在患肾念珠菌病的病人中,以两性霉素B和大剂量氟康唑(≥400mg/d)治疗与白色念珠菌和热带假丝酵母菌的侵袭性感染初期治疗同样有效.甚至在开始时应用两性霉素B,口服氟康唑亦应在治疗早期取代之.然而,一些少见念珠菌种对于氟康唑不敏感.