pocd
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POCD的定义：老年人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍(POCD)，另有人认为POCD是表现为手术后记忆力和集中力下降的智力功能的退化。早期有人根据发病时间及临床特征分为两类：麻醉手术后早期出现的称为谵妄(delirium)：另一类持续时间较长的称为术后认知障碍(post operative cognitive dysfunction POCD)。
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最近资料研究资料显示，麻醉手术后出现认知障碍并不罕见，老年人更易发生。根据发病的时间和手术种类(心脏和非心脏手术)和年龄的不同，其发病率10-62％.
一.术后认知功能障碍的定义 :
1.手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的障碍；
2.亦有认为术后记忆力和集中力下降的智力功能退化 ；
3.特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型 ；
4.诊断需经神经心理学的测试。
二.麻醉与术中发病因素与POCD:
1．麻醉方法:
(1).目前还没有肯定的证据表明全麻比部位麻醉更易引起POCD；
(2).测试硬膜外麻醉和全麻术后病人语言、精神运动（注意和记忆）等方面的变化，表现为术后1周内这些功能均下降，而在6个月内逐渐恢复；
(3).全麻组6%有长期损害，硬膜外组4%，总的长期损害发生率5% ；
(4).唯一证实全麻较脊麻后认知功能下降明显的一组研究，报告全麻组POCD的发生率是8/31，脊麻组1/29，认为与术后低氧有关。
2．麻醉药物:
(1).抗胆碱药 、氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮(N2O)和氟烷等与POCD的发生有关 ；
(2).极低的麻醉药残余可影响神经功能。
吸入微量氟烷(1ppm)和笑气(50ppm)可使视觉合成、瞬时记忆、认知和运动技巧能力下降。术前应用东莨菪碱可有明显的遗忘效果。阿托品可使数字回忆能力明显降低。苯二氮卓类可明显影响韦氏记忆量表的测试结果。异氟醚可使定向力、理解力减弱； ,
(3).异丙酚麻醉后有较强的自身控制能力和定向力，内隐记忆不受影响 。
3．麻醉与围术期因素
(1).术中因素：低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等 ；
(2).术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调，以及营养不良等；
以上因素都有可能影响和加速POCD的发展 。
三.中枢神经递质与基因与POCD:
1．乙酰胆碱
乙酰胆碱(Ach)是脑内广泛分布的一种重要神经递质，与学习和记忆关系密切，M-胆碱能突触是记忆的基础，Ach可增强如谷氨酸等其它递质的作用，增强信号选择能力 ；胆碱能神经元的退化是造成老年性痴呆(Alzheimer’s disease, AD)的重要病理因素 ；吸入麻醉药可明显抑制神经末梢对胆碱的摄取，以至限制Ach的合成速率。最近研究发现中枢神经系统内烟碱样受体亚型(α4β2)比GABAA和甘氨酸受体更易被氟烷和异氟醚抑制。提示α4β2受体亚型可能与POCD有关 。
2．基因
载脂蛋白E(ApoE)可调节脂质代谢，维持胆固醇平衡， 同时也参与神经系统的正常生长和损伤后修复，与细胞内代谢、海马突触可塑性、ChAT活性等有密切关系 ；ApoE基因与体外循环术后认知功能障碍有关。并显示ApoEε4基因在心脏手术中预测POCD高危人群的作用，认为ApoEε4与POCD存在显著相关，可作为强有力的预警指标。
诊断标准：主要根据病史手术后发生精神症状持续时间利临床表现。美国精神病学会1987版和中国老年神经精神病诊断标准均有相同描述：注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍等短暂的器质性脑综合征(Organicbrainsyndro me)其特点是昼轻夜重。根据病情程度，可分为1)轻度：轻度记忆损害，对指令反 应功能障碍，轻度认知异常；2)中度：较严重的记忆缺失，健忘综合征；3)重度：出现严重的记忆损害，痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格的改变。确切诊断应当根据神经生理学测试，评估脑功能的各个方面，如：解决问题的能力，信息加工的速度，灵活性，记忆力等等。目前采用较多的是韦氏成人智力量表(WAIS)，和韦氏成人记忆量表(WMS)。WAIS较能全面反应人的认知、记忆和语言功能、图形辨别、计算能力和高级神经功能，缺点是操作复杂，费时。WMS可测试各种近远期记忆和各种感官记忆，侧重记忆能力的评估。总之，最好应当通过神经内科或精神科医师进行综合分析，作出较为实际的诊断。以下为美国精神病学会诊断标准可作为参
考：
1、对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降；
2、至少山现下列2条；a)知觉障碍，b)语言不连贯：c)睡眠清醒节律失凋：d)神经
运动性活动增加或减少。
3、定向失调和记忆减退；
4、临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动；
5、手术麻醉史。
发病因素
国外相关资料显示，术后精神障碍常常是多种因素协同作用的结果。易发因素包括：高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、营养不良、心理因素等；促发因素包括：应激反应、手术创伤、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等。
1 高龄
许多研究证实，随着年龄的增加，术后精神障碍的发生率显著增加，尤其在年龄大于70岁的老年人。已有的研究表明，年龄≥65岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的2-10倍。Seymour等研究显示，年龄≥75岁的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在65－75岁的病人高3倍。这可能与老年病人血流动力学调控能力及中枢神经系统功能减退有关。
2 高血压与糖尿病
研究显示，术前合并糖尿病和/或高血压的老年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。
3 心脑血管病变
研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精神障碍发生率增高可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。
4 长期酗酒和服用某些药物
研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是物苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率；另外，长期服用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺H2受体拮抗剂、心脏药物如地高辛、β-受体阻滞剂、皮质甾体类、非甾体抗炎药也使发生术后精神障碍的危险性增加。
5 手术和麻醉
手术对术后精神障碍有显著影响。研究证实，体外循环手术尤其是冠状动脉搭桥，术后精神障碍的发生率比其他手术高许多倍，这与体外转流时间，低温、非波动性血流扰乱血流－代谢匹配、复温速率、以及脑部气栓有关。资料报道，常温不停跳心脏手术、搏动性体外循环手术、以及降低复温速率，术后精神障碍发生率显著降低。骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关；麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。
6 围术期生理变化
术中显著低氧血症和低血压、大量出血和输血、过度通气造成PaCO2分压过低使脑血管收缩、低温体外循环等都可对神经系统造成损害，术后容易发生精神障碍；老年和危重病人术后容易出现肺部并发症，引起低氧血症。Jacob Rosenberg证实术后持续性低氧血症与术后精神障碍显著相关；研究显示，术后感染与精神障碍有关。
7 精神因素和环境 ^,
围术期精神过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。Wilson报道，术后精神障碍发生率ICU病房比普通病房2-6倍，这可能与ICU病人年龄较大、病情较重、并发症多，以及各种监护仪器的光亮和噪音造成病人精神紧张和睡眠不足等有关。
8 基因~Z}G8
研究显示，有精神疾病家族史的病人术后容易出现精神症状。载脂蛋白E（ApoE）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密切关系，ApoE与老年性痴呆有密切的关系。Tardiff 等研究显示ApoE基因与体外循环术后认知功能障碍有关。另外，胆囊收缩素（CCK）基因突变与术后精神状态的改变也有关系。
发病机理
对术后精神障碍的机理至今仍然不清楚，涉及到中枢神经系统、内分泌和免疫系统的紊乱。目前认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统的进一步紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。
1 脑损伤 %f
一些研究显示，体外循环术后血浆中神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100?蛋白浓度升高，且与术后精神障碍发生密切相关。NSE和S-100?蛋白分别与神经元和神经胶质细胞损害有关，但没有报道证实存在神经元或神经胶质细胞形态学方面的改变。术后精神障碍与脑损伤的关系有待动物实验的支持。
2 中枢神经递质系统
乙酰胆碱（Ach）参与注意，记忆和睡眠过程，而且对代谢性和毒性侵害高度敏感，许多药物（如抗胆碱药）和病理变化可造成中枢神经系统Ach水平的进一步下降。资料显示，Ach和5－HT在药物和手术引起的精神障碍中发挥重要作用，抗胆碱药物可引起术后精神紊乱的发生。
5－羟色胺（5－HT）和去甲肾上腺素（NE）在学习、睡眠、以及唤醒调节等方面发挥重要作用，参与术后精神障碍的病理过程。一些研究显示，血浆色氨酸和中枢5－HT水平的下降与精神障碍有关。Stanford-BJ等研究证实，5-HT摄取抑制剂可导致术后精神障碍的发生，而Bayindir等却研究发现5-HT3受体拮抗剂对心内直视手术后精神紊乱具有治疗作用。
谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）分别是脑内重要的兴奋性和抑制性神经递质，它们的水平及受体的异常参与术后精神障碍的发病机制。
3 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统的功能和精神紊乱的发生有密切的关系。应激和创伤可导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系统的激活，引起循环中糖皮质激素浓度增高以及神经系统中炎性细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和α-TNF）的释放，造成中枢Ach、5－HT和NE等递质系统的紊乱，导致精神紊乱的发生。另外，低T3综合征以及血脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱
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老年人手术后认知障碍(postoperativecognitivedysfunction POCD)
重庆市中山医院 杨学权
随着人们的生活的改善，老年人口不断增加，以往“不适宜”手术的病人，目前科技发展、监测手段改进，其中相当一部分已不再是“不适宜”手术的范围。因而，近年来对老年人手术、麻醉日趋重视，尤其是对心脏、血管疾病以及血流动力学监测非常重视，其研究报道的文章亦较多，而相对老年精神，神经系统方面研究较少，最近资料研究资料显示，麻醉手术后出现认知障碍并不罕见，老年人更易发生。根据发病的时间和手术种类(心脏和非心脏手术)和年龄的不同，其发病率10-62％。
一、POCD的定义：老年人手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍(POCD)，另有人认为POCD是表现为手术后记忆力和集中力下降的智力功能的退化。早期有人根据发病时间及临床特征分为两类：麻醉手术后早期出现的称为谵妄(delirium)：另一类持续时间较长的称为术后认知障碍(postoperativecognitivedysfunction POCD)。
二、发病情况：1955年Bedford首先报道全麻后老年人出现痴呆，并列举了18个典型病例，并 且建议“老年人施行全麻应有明确的适应症”。1990年及1994年O，KeeffeST及Craven报道发病率为10—50％。Berggrenl987年报道股骨颈骨折老年患者44％有不同程度的精神障碍；1899年MollerJT对行较大的腹部、胸部(不包括心脏手术)和矫形手术年龄>60岁的1200例病人进行6种精神心理测定平分，发现术后7天有认知障碍的发病率为25．8％，术后3个月发生率为9．9％，大多数患者起病时病情轻微，无明显合并症，仅于手术后数天或数周出现一些精神异常或精神障碍，因而，往往被家属或临床医师忽视。国内2001年王心怡等报道了9例老年术后急性认知障碍，发生于不同手术、不同麻醉方式。阜外医院报道CABG358例病人，随机分为60岁以上和60岁以下两组，结果60岁以上术后发生神经功能障碍18．7％，而60岁以下其发生率为6．0％。北京大学第一医院40例病人术后3天和7天认知功能紊乱发生率分别为62．5％和40％。我院一共发生5例，1例挠骨柯氏骨折，行臂丛神经阻滞麻醉，2例股骨头置换术后,2例疝修补术。
三、临床表现：主要为精神症状，通常发生于术后4天，常于夜间首次发病表现病人定向障碍，焦虑，不少病人有相同的前驱症状：如：激动，孤独，迷惑，对识别试验逃避，发怒，注意力减退， 精神高度涣散，不能相应集中维持或转移，常需反复提问也难完成病房计数，瞬时记忆降低，时间定向力障碍，语言能力不连贯，缺乏逻辑性，判断力降低；如为妄想型，知觉障碍，幻觉失语等。床上 根据表现可分为：临焦虑型安静型和混合型三种类型。焦虑型：主要表现，警觉和活动增强，过度兴奋;安静型：表情淡漠活动能力降低；混合刑：主要表现，情绪不稳，上述两刑兼而有之。
四、病程和预后：大部分持续1周以上，有的可发展为永久性认知减退，如并发其他并发症则死亡率高于其他合并症。
五、诊断标准：主要根据病史手术后发生精神症状持续时间利临床表现。美国精神病学会1987版和中国老年神经精神病诊断标准均有相同描述：注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍等短暂的器质性脑综合征(Organicbrainsyndrome)其特点是昼轻夜重。根据病情程度，可分为1)轻度：轻度记忆损害，对指令反应功能障碍，轻度认知异常；2)中度：较严重的记忆缺失，健忘综合征；3)重度：出现严重的记忆损害，痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格的改变。确切诊断应当根据神经生理学测试，评估脑功能的各个方面，如：解决问题的能力，信息加工的速度，灵活性，记忆力等等。目前采用较多的是韦氏成人智力量表(WAIS)，和韦氏成人记忆量表(WMS)。WAIS较能全面反应人的认知、记忆和语言功能、图形辨别、计算能力和高级神经功能，缺点是操作复杂，费时。WMS可测试各种近远期记忆和各种感官记忆，侧重记忆能力的评估。总之，最好应当通过神经内科或精神科医师进行综合分析，作出较为实际的诊断。以下为美国精神病学会诊断标准可作为参考：
1、对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降；
2、至少山现下列2条；a)知觉障碍，b)语言不连贯：c)睡眠清醒节律失凋：d)神经运动性活动增加或减少。
3、定向失调和记忆减退；
4、临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动；
5、手术麻醉史。
六、POCD的病因：Bedford利Blundell认为麻醉药是POCD的主要原因，而手术和麻醉并发症有促进作用，到目前为止，许多研究比较，全麻和局麻后神经和精神方面的变化。认为这些变化主要有：麻醉约、年龄、手术中缺氧、低血压等综合阅素有关。
1) 麻醉药物：现以证实极低的麻醉药残余作用均可影响神经功能，术前应用镇静药可损害认知功能，Fried用问卷调查，伍用四种不同术前用约，对认知功能的影响，不论单独应用东莨菪硷，或与阿片类药物合用均比哌替啶和阿托品易出现健忘。肌注阿托品2mg，可降低复述数字的能力，但口服该药则无此影响。大量研究表明应用苯二氮卓类镇静药，不论硬膜外麻醉还是全麻患者术后24小时一l周内均可出现认知功能障碍。吸入麻醉药可明显抑制神经末梢对胆碱的摄取，以至限制乙酰胆碱(Ach)的合成速率，最近Violet研究发现中枢神经系统内烟碱样受体亚型(α4β2)比GABAA和甘氨酸受体更易被氟烷和lsoflurane抑制，提示α4β2受体亚型可能与POCD有关，lsoflumne可使定向力、理解力减弱，Propofol麻醉后有较强的自身控制能力和定向力，内隐记忆不受影响。
2) 麻醉方式：全麻和局麻，日前还没有肯定论据表明全麻比局麻更易引起POCD，有作者对大中小手术经过调查，认为全麻和局麻对智力均无影响；另一些人则认为术后有短暂智力下降；很多资料表明：老年人手术后出现长期认知障碍与手术麻醉有关，但与麻醉方式无明显相关性。Williams-Russo测试了病人手术后语言、精神运动(注意和记忆)等方面的变化，表现为1周内这些功能均下降，而在6个月内逐渐恢复，其中以记忆测试最敏感，POCD发生率为ll％，全麻与局麻无差别，全麻组6％有长期损害，硬膜外组有4％，总的长期损害发生率5％。
3) 术的种类；(A)心脏手术，多数研究认为心脏手术后发生POCD与CPB有关可能原因为：(1)术前脑功能损害，术中脑血管自动调节能力不足；(2)低温下的血气酸碱处理不当；(3)手术中低血压、转流期低血压与神经损伤无相关性，但复温期低血压MAP<50mmHg可显著增加POCD；(4)微栓、空气和细胞聚集物栓子引起脑局灶性梗塞是最主要的危险因素。另外年龄、CPB时间等也应引起重视。这些因素单独或联合作用使POCD发生率明显高于非心脏手术患者。Show等报道312例CABG病人，手术后7天内有61％的患者出现神经系统异常，79％早现早期神经精神异常，而对照组发生率分别为18％和31％，及至出院时17％的患者仍存在神经系统异常，38％的患者有神经精神异常：且有24％的患者出现中度或重度智力损害，而对照组未见明显智力损害。安贞、阜外医院报道358例CABG患者分为<和>60岁两组病人，结果分析，其神经功能障碍分别是6％和18．7％。(其它手术，北京铁路医院报道9例，全麻下胆囊切除、胆肠吻合3例，硬膜外麻醉下股骨颈手术5例，1例输尿管切开取石；手术时间1—3小时(9例中5例行术后镇痛)。本组年龄60-98岁，平均74岁，既往有高血压冠心病6例，糖尿病2例，肝功能不良1例。我院1例柯氏骨折臂丛麻醉1例。股骨颈手术2例，疝修补2例。
4) 麻醉期间生理状况：缺氧一般认为缺氧将影响脑神经功能状态，中枢神经递质对缺氧十分敏感，即使轻至中度缺氧时中枢神经递质释放亦减少，特别是胆碱能神经系统功能下降，可能导致脑功能受损，但近年研究亦指山，麻醉期间是否用脉搏血氧饱和度监测仪进行监测与认知障碍无直接相关。如“睡眠—呼吸暂综合征”长期持低氧并不影响认知功能。于钦军和曹莉等研究认为老年病人手术中低局部脑氧饱和度(rS02)和老年人脑自动凋：竹功能差，术中更易发生低灌注有关。低血压Gruvstad等证实低血压仅对精神和心理有轻度影响，而这些变化对日常生活并无重要影响。有人研究认为麻醉术后血压偏低患者出现POCD发生率高于正常血压患者，但并无明显统计学意义。
5)老年人中枢神经系统解剖及生理因素：老年人中枢神经系统在解剖上表现为脑组织体积缩小、重量减轻，脑沟变宽，老年脑组织重量较30岁者减轻18％，采用放射照相法，大脑组织30-80岁50年间颅内组织所占容积由92％降到87％，约减少5％，在60岁以后脑组织减少明显加快。老年人由于颅内特殊区域功能性神经元减少与其有关的神经递质，如：乙酰胆碱(Ach)、多巴胺、去甲肾上腺素、酪氨酸、5羟色胺等也相应减少，而其分解酶如；单胺氧化酶、儿茶酚-O-甲基转移酶等活性增强，更显颅内神经递质不足。另外，老年人神经组织的受体部位在神经递质减少时代偿性增加受体数量的速度减慢、受体对神经递质分子的亲和力降低。乙酰胆碱与学习记忆关系密切，M胆碱能突触是记忆的基础，Ach可增强如谷氨酸等其他递质的作用，增强信号选择能力，胆碱能神经退化是造成老年痴呆(Alzheime’s disease，AD)的重要病理因素。研究发现AD患者脑内皮层及海马区的(Ach)含量明显降低，前脑基底核胆碱能神经元大量破坏，乙酰胆碱转移酶(AchAT)和乙酰胆碱酯酶(Ache)水平降低，突触前胆碱受体数目减少，这些变化随着衰老进程而逐渐明显。因此，老年人智力及记忆力有所下降，但是老年人神经元数量降低和触突联系网络损害是缓慢发生的，加之神经元间在解剖和功能上的代偿作用，使老年人的脑功能得到一定的保护，一些老年人远期记忆、信息贮存、理解能力等都能得到保护。
6)其他因素：同AD的发病机制一样，POCD可能是在神经系统老化的基础上，由麻醉、手术等外界因素诱发或加重的退行性变(在CPB等特殊情况下可能有特定原因)，其机制是多因素综合作用。POCD的病理变化还不清楚，与AD有关的tau蛋白、炎症反应、细胞因子、神经营养因子等分子生物学改变是否同样出现在POCD的病理过程中亦尚不可知。
七、预防：(1)麻醉医师术前访视向病人及家属讲明老年病人可能发生戮蛇耿以及早发现及时处理；(2)术前尽可能调整患者全身状况，补充多种维生素可能有益；(3)麻醉前用药抗胆碱能药物，可选择胃长宁或丁溴东莨菪碱代替氢溴东莨菪碱；(4)手术中注意监测血压，血氧饱和度，维持循环稳定，及时预防和处理低氧血症。
八、治疗：要求早期诊断和治疗主要病因。注意营养、液体、电解质平衡和加强心理支持。仅少数病人需要药物治疗以缓解痛苦和防止自伤。细致的医疗护理能维持定向能力。外力限制病人活动会加剧焦虑，甚至增加死亡率。焦虑、幻觉病人需要镇静，氟哌啶醇可能是最佳选择，一般首次剂量口服0．5-2．0rug，每日3-4次。如持续焦虑不安病人亦可肌注5mg，不良反应主要为椎体外系反应，合用弱安定药和氟哌啶醇可减少发生率。异丙酚可选择用于严重焦虑的短期静脉内治疗。老年病人应注意镇静过度和呼吸抑制。
九、小结；老年病人手术后认知障碍有多种因素，目前，大多数学者认为老年人中枢神经递质乙酰胆碱减少有关，与麻醉方式无明显关系，因此，对老年病人的麻醉选择，应根据病情需要确定恰当的麻醉方式。
总之，造成术后认知功能障碍的原因有待我们进一步证实，只有了解真正的原因，采取有效的措施，才能保证病人特别是老年病人，在接受手术治疗的同时，不留下任何神经精神并发症。