闭合性骨折

疾病概述

闭合性骨折的软组织损伤较轻，骨折愈合也较快。骨折的急救：

（1）一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。

（2）创口包扎：若骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污物带进创口深处。若在包扎创口时骨折端已自行滑回创口内，须向负责医师说明，促其注意。

（3）妥善固定：骨折急救处理时最重要的一项。急救固定的目的有三：1）避免骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织、血管、神经或内脏；2）骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；3）便于运输。

（4）迅速运输：治疗骨折的原则：复位、固定和功能锻炼。

症状体征

休克、软组织伤、出血、骨折。

诊断检查

1、询问伤情

包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。

2、全面体检

注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。对严重伤员必须快速进行。

3、X线检查

除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位(上颈椎损伤)、动力性侧位(颈椎)、轴位(舟状骨、跟骨等)和切线位(髌骨)等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。

治疗方案

1、治疗

（1）手法复位

1）四肢大多数新鲜稳定骨折，均可采用手法复位及外固定。

2）麻醉，可酌情选用局麻、神经阻滞麻醉或全身麻醉等。

3）按上述的复位与固定原则进行。

（2）持续牵引

1）股骨骨折、不稳定性胫腓骨骨折、手法复位困难或严重肿胀的肱骨髁上骨折等，宜用持续牵引复位治疗。

2）小儿骨折可采取皮牵引。4周岁以内幼儿股骨干骨折，可采用Bryant悬吊牵引；12岁以上儿童可用骨牵引，但应注意勿损伤骨骺。

3）在持续牵引的同时可加用石膏托或小夹板固定，以纠正骨折端侧方移位和成角畸形。

4）持续牵引至骨折端出现纤维性愈合及较为稳定(一般3～4周)后可改用石膏管型、石膏托或小夹板固定，亦可持续牵引至骨折临床愈合。

（3）手术复位及内固定

（4）孟氏架外固定治疗

中医正骨手法闭合复位，孟氏架外固定器治疗骨折，不破坏正常组织，无切口出血、创伤小、骨折愈合快、功能恢复好、骨折愈合后不需要二次手术等优点。比如我们对36例经手法复位夹板和石膏固定治疗失败的三踝骨折脱位病人，应用手法复位，闭合穿针踝关节固定复位器固定治疗。结果总优良率：91. 7%；无针孔感染、无骨折不愈合和畸形愈合。与文献对照，手法复位夹板石膏固定治疗结果优良率73.1%；保守治疗失败而行手术治疗优良率83.3%。踝关节固定复位器治疗三踝骨折的疗效优势明显。

中医正骨多维外固定器治疗桡骨远端不稳定骨折的临床研究已被中国中医科学院列为优势病种项目。

适应症：

1、复杂骨折、开放骨折、粉碎性骨折。

2、局部软组织污染、烫伤后骨折。

3、骨折后畸形矫形类。

4、 内固定易发生不愈合的骨折。

5、 拒绝内固定的骨折患者。

6、如：胫腓骨骨折、桡骨远端不稳定性骨折，pilon骨折，肱骨干骨折，踝关节骨折，马蹄内翻足等。

操作规范：

01. 麻醉：神经阻滞、腰麻、硬膜外麻醉。

02. 无菌操作：注意严格消毒铺巾。

03. 手法复位：拔伸牵引、旋转屈伸、摇摆触碰；摸、接、端、提、按、摩、推、拿、折顶、曲伸舒展等。

04. 金针拨骨：根据骨折x线片，关节内骨折，用骨圆针撬拨复位。陈旧骨折畸形愈合者行手术截骨后再固定。

05. 闭合穿针：避开重要的神经血管，根据不同骨折横向穿针，为安装外固定器左准备。

06. 安装外固定器：实现骨折的稳固固定。

07. 外固定器调整：根据骨折复位情况和愈合进程。

08. 术后护理：针道护理。

09. 拆除外固定器：根据骨折愈合情况。

10. 功能训练：根据骨折愈合时期。

2、适应证

（1）手法不能复位的骨折，例如骨折端有软组织嵌入以及某些关节内骨折。

（2）手法复位固定不能保持对位者，如有移位的髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折等。

（3）合并神经、血管损伤需要手术探查者。

（4）某些部位的骨折内固定有明显优越性者，如股骨干中、中上及中下1／3横形骨折、股骨颈骨折等或同一骨骼多段骨折用闭合复位及外固定无法兼顾者。

（5）骨折畸形愈合影响功能者。

（6）同一肢体多发骨折。

（7）对小儿骨折行手术复位及内固定术应持慎重态度，切勿损伤骨骺。

3、术前准备

（1）按一般手术前常规处理。

（2）根据具体情况选择内固定器材，如适当规格和大小的钢板、螺钉及髓内钉等。在同一创口内只许用同种金属制造的内固定器材，以免发生电解作用，影响骨折愈合。

4、注意

（1）严格无菌操作，尽量少剥离骨膜。

（2）选择与骨折类型、部位等相适合的内固定物，如髓内钉、Ender钉、钢板、钢丝、螺丝钉、螺栓、克氏针及缝合线等。

（3）术中再次观测内固定物与骨折端的解剖特点是否适应，如髓内钉的直径和髓腔是否一致。

（4）内固定物欠牢固者，术后应辅以确实外固定直至临床愈合，内固定物牢固者术后可根据情况决定是否以石膏托保护。髋部内固定后可辅以皮牵引或穿木板鞋，以防患肢外旋。

5、术后处理

（1）按一般手术后常规处理。

（2）定期X线拍片观察内固定物的位置及骨折愈合情况。内固定物有滑出、变位者应设法纠正，愈合延迟者应予以确实外固定。

饮食调理

1、多吃蔬菜、蛋白质和富有维生素的饮食，可防止骨质疏松的发生和发展。

2、骨折早期饮食宜清淡，以利于祛瘀消肿，后期应偏味重，选择合适的饮食调补肝肾，有利于骨折的愈合和功能的恢复。

组织修复

骨折固定：清创后，应在直视下将骨折复位。并根据骨折类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单，最快捷为宜，必要时术后可适当及用外固定，若骨折稳定，复位后不易再移位者，亦可不作内固定，而单纯选用外固定。第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后6—8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定，因为超过6—8小时，创口处污染的细菌已渡过潜伏期，进入按对数增殖的时期，内固定物作为无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗菌药物难以发挥作用，容易导致感染，一旦发生感染，则内固定无必须取出，否则感染不止，创口不愈。

重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的佛祖予以修复，以便早日恢复肢体功能。

创口引流：用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于24—48小时候拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置入创口内。