前葡萄膜炎
疾病概述
前葡萄膜炎是葡萄膜炎中最常见的一种类型，约占葡萄膜炎总数的一半以上，可表现为急性、慢性、肉芽肿性和非肉芽肿性炎症。
治疗以迅速消除炎症、防止虹膜后粘连为治疗原则。治疗方法：对于严重前葡萄膜炎患者，特别是出现前房积脓和大量纤维素渗出的患者，应立即给予睫状肌麻痹剂和糖皮质激素滴眼剂点眼。前者多选用2%后马托品眼膏，一日2次，也可先用1%硫酸阿托品眼膏，待1～2d后改为2%后马托品眼膏。糖皮质激素开始时可每15 min/次，连续4次后改为每60min/次，再连续用2～3d，往往可看到明显的效果，根据炎症消退情况逐渐减少点眼次数。在治疗过程中，特别是在炎症严重时，可辅以0.5%消炎痛点眼剂治疗。
症状体征
（一）片葡萄膜炎的临床表现
1、症状
患者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白渗出或出现反应性黄斑和视乳头水肿时，可引起视力明显下降，发生并发性白内障和继发性青光眼时，可导致视力严重下降。
2、体征
（1）睫状充血或混合性充血
睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征，但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血，应注意鉴别。
（2）角膜后沉着物
炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。根据KP的形状，可将其分为三种类型，即尘状、中等大小和羊脂状。前两种主要由中性粒稀薄、淋巴细胞和浆细胞沉积而成，后者则主要由单核巨噬细胞核类上皮构成。尘状KP主要见于非肉芽肿性葡萄膜炎；中等大小KP主要见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的片葡萄膜炎；羊脂状KP主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎。
KP有三种分布类型，即：
①下方的三角形分布：是最常见的一种分布形式，见于多种类型的前葡萄膜炎；
②角膜瞳孔区分布：主要见于Fuchs综合征、青睫综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；
③角膜后弥漫性分布：主要见于Fuchs综合征和单疱疹病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。
（3）前房闪辉
是由血－房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯检查时表现为白色的光束。前葡萄膜炎常引起前房闪辉，但急性闭角型青光眼、眼钝挫伤以及在前葡萄膜炎恢复期，也可因血－房水屏障功能受到破坏或其功能未完全恢复而出现前房闪辉，因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症。
（4）前房细胞
在病理情况下，房水可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞核色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞，裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓。在炎症严重时尚可出现大量纤维蛋白性渗出，使房水成为相对凝固状态。
（5）虹膜改变
可出现虹膜水肿、纹理不清等改变。虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出和增殖可使二者粘附在一起，称为虹膜后粘连；如出现广泛虹膜后粘连，房水不能由后房流向前房，导致后房压力升高，虹膜被向前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨隆；虹膜与角膜后表面的粘附则称为虹膜前粘连；此种粘连发生于房角出，则称为房角粘连。
虹膜因炎症可出现三种结节：
①Koeppe结节：是发生于瞳孔缘的灰白色半透明结节，主要见于非肉芽肿性炎症，也可见于肉芽肿性炎症；
②Busacca结冢菏发射于虹膜实质内的白色或灰白色半透明结节，主要见于肉芽肿性炎症；
③虹膜肉芽肿：是发射于虹膜实质中的单个粉红色不透明的结节，主要见于结节病所引起的前葡萄膜炎。
（6）瞳孔改变
炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，可引起瞳孔缩小；虹膜部分后粘连不能拉开，散瞳后常出现多形状的瞳孔外观，如梅花状、梨状、不规则状，如虹膜发生360度的粘连，则称为瞳孔闭锁；如纤维膜覆盖整个瞳孔区，则被称为瞳孔膜闭。
（7）晶状体改变
前葡萄膜炎时色素可沉积于晶状体前表面，在新鲜的虹膜后粘连被拉开时晶状体片表面可遗留下环形色素。
（8）玻璃体及眼后段改变
在虹膜睫状体炎和前部睫状体炎时，前玻璃体内可出现炎症细胞，单纯虹膜炎患者的铅玻璃体内一般无炎症细胞，前葡萄膜炎通常无玻璃体混浊，但偶尔可出现反应性黄斑囊样水肿和视乳头水肿。
（二）前葡萄膜炎的并发症
1.并发性白内障
炎症反复发作或慢性化，造成房水改变，影响晶状体代谢从而可引起白内障，此种白内障主要晶状体后囊下混浊。此外，在前葡萄膜炎时，由于长期滴用糖皮质激素点眼剂，也可引起晶状体后囊下混浊。
2.继发性青光眼
前葡萄膜炎时，可因炎症细胞、纤维蛋白性渗出以及组织碎片阻塞小梁网，虹膜周边前粘连或小梁网的炎症，使房水引流受阻，瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断了房水由后房进入前房等多种机制，引起继发性青光眼。
3.低眼压及眼红萎缩
炎症反复发作或炎症的慢性化个可导致睫状体脱离或萎缩房水分泌减少，引起眼压下降，严重者可致眼球萎缩。
疾病病因
从病因和病程上大致可将前葡萄膜炎分为3类：
①第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类患者多呈HLA－B27抗原阳性，并且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病；
②第二类为慢性前葡萄膜炎，如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎；
③第三类是既可出现急性验证又可出现慢性炎症，幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此类炎症。
诊断检查
(一)诊断
根据患者临床表现可做出诊断，由于多种全身性疾病都可引起或伴发此种葡萄膜炎症，确定病因和伴随对指导治疗、判断预后有重要的价值。因此对急性前葡萄膜炎应详细询问病史，特别是要询问骶髂有关节疼痛、关节红肿、尿道炎、消化道异常、呼吸系统异常、牛皮癣、皮肤病变等，以确定是否伴有强直性脊椎炎、Reiter综合症、炎症性肠道疾病、癣性关节炎、结合、梅毒等疾病。实验室检查包括血常规、血沉、HLA－B27抗原分型等，对怀疑病原体感染所致者，进行相应的病原学检查，类风湿引资检查对葡萄膜炎诊断一般无临床价值。
(二)鉴别诊断
1.急性结膜炎
呈现急性发病，有异物感、烧灼感，分泌无多，检查见眼睑肿胀，结膜充血，这些表现与急性前葡萄炎的畏光、流泪、视力模糊、睫状充血及前房反应有明显不同。
2.急性闭角型青光眼
呈急性发病，视力突然下降，头痛、恶心、呕吐、角膜上皮水肿、前房浅、前房闪辉等，但无前房炎症细胞，瞳孔呈椭圆形散布大，眼压增高，与急性前葡萄膜炎症的角膜透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎症细胞、瞳孔缩小，眼压力征正常或偏低等易于鉴别。
3.与眼内肿瘤等相鉴别
一些原发性眼内肿瘤或肿瘤的眼内转移可引起房积脓等改变，但从病史、全身病变的临床检查、X线、超声波、CT等核磁共振检查等方面可以将二者区别开来。
4.与能引起前葡萄膜炎症的全葡萄膜炎症相鉴别
一些类型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎症、Vogt－小柳原田病等均可表现为全葡萄膜炎，因此在诊断时要注意鉴别。
治疗方案
治疗原则是，立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。由于前葡萄膜炎绝大多数为非感染因素所致，因此一般不需用行生素治疗，对高度怀疑或确诊的并原体感染所致者，则应给予相应抗感染治疗。对非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用药在眼前段能够达到有效浓度，所以一般不需要全身用药治疗。
1、睫状肌麻痹剂
是治疗急性前葡萄膜炎的必需药物，一旦发病应立即给药，其目的在于：
①预防和拉开虹膜后粘连，避免并发症；
②解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。最常用的睫状肌麻痹剂为后马托品眼膏（1％、2％、4％）而不是阿托品，这是因为后者的睫状肌麻痹作用和红瞳孔扩大作用持续时间长（10－14d），使瞳孔处于固定的开大状态，易发生瞳孔开大状况下的虹膜后粘连，给患者带来更为严重的后果。后马托品的作用时间约18－36h，可使瞳孔处于不断运动状态，因此可有效预防虹膜后粘连的发生。但后马托品的扩瞳及睫状肌麻痹作用不及阿托品，因此，对急性严重的前葡萄膜炎，可给予1％－2％阿托品眼膏一日1－2次，治疗1－3d后，改用2％后马托品眼膏点眼，一日1－2次；新鲜的虹膜后粘连不易拉开时，可结膜下注射散瞳合剂（1％阿托品、1％可卡因、0.1％肾上腺素等量混合）0.1－0.2ml，对炎症恢复期可给予0.5％－1％的托品酰胺滴眼液点眼，一日一次。
2、糖皮质激素滴眼液
常用的制剂有醋酸氢化可的松（0.2％、0.25％）、醋酸氟美松龙（0.1％）、醋酸泼尼松龙（0.12％、0.125％、0.5％、1％）和地塞米松磷酸盐（0.1％）悬液或溶液。对严重的急性前葡萄膜炎，可给予0.1％地塞米松磷酸盐溶液每15min点眼一次，连续4次后改为每小时一次，连续应用数天后，根据炎症小腿情况逐渐减少点眼次数。一般不宜或不宜反复给予糖皮质激素结膜下注射，因为滴眼液点眼可在房水中达到足球的浓度，达到与结膜注射相同的效果，并能避免结膜下注射给患者带来痛苦和并发症。
3、非甾体消炎药
非甾体消炎药主要通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。已经证明，急性前葡萄膜炎，特别是手术后或外伤后所致者有花生四烯酸代谢产物的参与，因此可给予吲哆美辛、双氯芬酸钠等滴眼液点眼治疗，每日3－8次。一般不需用口服治疗。
4、糖皮质激素眼周和全身治疗
对于出现反应性视乳头水肿或黄斑囊样税种的患者，可给予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射。方法是，选用25号针头，从颞上或颞下方穹隆部结膜和球结膜移行处进针，在进针过程中要注意左右摆动，以避免针头误刺入眼球内。对于不宜后Tenon囊下注射、或双侧急性前葡萄膜炎出现反应性黄斑水肿、视乳头水肿，可给予泼尼松口服，开始剂量为30－40mg，早晨顿服，使用一周后减量，一般治疗时间为2－4周。
5、病因治疗
由感染因素所引起的，应机给予相应的抗感染治疗。
6、并发症治疗
①继发性青光眼：可给予降眼压药物点眼治疗，必要时联合口服或静脉滴注降眼压药物（参见青光眼章），对有瞳孔阻滞者应在积极抗炎治疗下，尽早行激光虹膜切开术或行虹膜周边切除术，如房角粘连广泛者可行滤过性手术。
②并发性白内障：应在炎症得到很好控制的情况下，行白内障摘除及人工晶体植入术，术前、术后应局部或全身使用糖皮质激素，必要时给予其他免疫抑制剂治疗，以预防术后葡萄膜炎的复发。
安全提示
1、减少光线刺激，可戴有色眼镜。
2、本病的治疗最重要的一点就是散瞳治疗，但是在点阿托品散瞳时，尤其对于儿童，一定要注意压迫泪囊区，以免因药物吸收而引起中毒。
3、有些病人可能会出现反复发作，要注意避免一些诱因如“感冒，扁桃体炎，风湿病”等。
4、平时起居要有规律，避免过度劳累及精神紧张，一旦出现眼红痛要及时就诊和治疗。