急性中毒
急性中毒—acute intoxication
一、概述：
（一）、定义：
大量毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生功能障碍，称之为急性中毒。急性中毒是临床常见的急症，其病情急骤，变化迅速，必须尽快作出诊断与急救处理。
（二）国内外情况：急性中毒也是急诊医学的一个组成部分，在西方发达国家，急性中毒和临床毒理学已成为一个独立的医学专业，有专门的课程和专业的医师(toxicologist)，在美国，还有中毒控制与信息咨询中心，它是主要提供有关鉴别毒物成分和临床防治指导的咨询机构。在我国，虽然起步晚，也没有专门的中毒控制与信息咨询中心，但也于1995年在郑州成立了中华医学会急诊医学会急性中毒防治专业组。主要任务：识别与提高少见和新型品种急性中毒的防治，创造条件开展毒物的检测技术，提高急性中毒的防治措施和抢救成功率。
（三）中毒分类：
1、食物中毒。
2、药物中毒。
3、毒物中毒。
4、虫兽伤中毒。
（三）、中毒原因：
1、误食或误用。
2、自杀或他杀。
3、过量使用。
4、违规操作。
二、临床表现
1、皮肤粘膜：灼伤（强酸、强碱）、发绀（亚硝酸盐）、黄疸（鱼胆）
2、眼：瞳孔散大（阿托品）、瞳孔缩小（吗啡）、视神经炎（见于甲醇中毒）
3、神经系统：昏迷、谵妄（见于阿托品中毒）、肌纤维颤动（见于有机磷）、惊厥（见于有机氯、异烟肼）、瘫痪（见于三氧化二砷）、精神失常（见于一氧化碳、阿托品）
4、呼吸系统：呼吸气味：酒味、苦杏仁（氰化物）、蒜味等
呼吸加快：水杨酸类、甲醇
呼吸减慢：催眠药、吗啡
肺水肿：磷化锌、有机磷等
5、循环系统：心律失常：如洋地黄，茶碱类。
心跳骤停：如洋地黄，茶碱类是直接作用于心肌；窒息性毒物导致缺氧；钡盐、棉酚导致低钾。
休克 ：
6、泌尿系统：急性肾衰
7、血液系统：溶贫：砷化氢
白细胞减少和再障：氯霉素、抗肿瘤药
出血：阿司匹林、氯霉素
血液凝固 ：敌鼠、蛇毒
三、诊断要点：
（一）病史
1、毒物接触史：
（1）、毒物种类或名称，进入的剂量、途径、时间，出现中毒症状的时间或发现病人的时间及经过。
（2）、发病的现场情况，有无残余可疑毒物。
（3）、有服毒可能者，应了解患者的生活情况、精神状态、经常服用药物的种类，身边有无药瓶，家中的药物有无缺少，服药剂量的估计；
（4）、可疑为食物中毒者，应调查同餐进食者有无同样症状发生；
（5）、对可疑CO气体中毒者，应了解室内炉火、烟囱及同室其他人的情况。
2、临床表现
（二）、体格检查：（重点注意以下几点）1、神志：是清醒、朦胧、谵妄、还是昏迷？ 表情：是痛苦还是烦躁？
2、血压、脉搏、心率与心律、呼吸（频率与节律，肺部有无罗音，呼出的气体有无特殊气味，如：有机磷中毒有蒜臭味，乙醇中毒有酒味，硫化氢类中毒有蛋臭味等）。
3、瞳孔大小及对光反射情况。（扩大：见于阿托品、苯丙胺等中毒；缩小见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒）。
4、皮肤、口唇颜色（发绀、樱红、苍白或灰白）、口唇周围及口腔内有无腐蚀痕迹，有无药渍及气味，皮肤有无炎性损害、创口及注射痕迹，体表温度及湿度，皮肤干燥及脱水程度。
5、有无肌肉抽搐及痉挛，腹部有无压痛。
6、呕吐物及排泄物（尿、粪）的颜色、有无特殊气味。
（三）、实验检查
1、毒物鉴定：将呕吐物、洗胃液、尿、粪、血液等进行毒物分析。
2、根据病情需要做：血CHE测定，血液生化，血气分析，肝、肾功能，脑脊液，X线，心电图，脑电图等检查。
三、治 疗
（一）、治疗原则
1、立即脱离中毒现场。
2、清除进入人体内已被吸收或尚未被吸收的毒物。
3、如有可能，选用特效解毒药。
4、对症支持治疗。
（二）治疗方法
1 、立即脱离中毒现场：
（1）、如为接触或吸入性中毒，应立即将中毒者迁离中毒场所，脱去污染衣服，以温开水洗净皮肤表面的毒物。
（2）、如有创面，应将创面洗净，敷药、包扎。
2、清除体内尚未被吸收的毒物
（1） 、清除胃肠道尚未被吸收的毒物
①、催吐：
A 、适应症 ：神志清楚而能合作者。
B、禁忌症：昏迷、惊厥、进食强腐蚀剂、煤油、汽油等患者忌用；年老体弱、妊娠、高血压、心脏病、门脉高压等患者慎用。
C、方法：
用手指或压舌板
或用500ml凉开水加食盐60g，灌服，连服3—4次，服后用干净鸡、鹅毛管等刺激咽后壁，使患者呕吐，反复多次。亦可用急救稀涎散（白矾10g、皂角9g）煎水至250ml，口服；或用0.2%—0.5%硫酸铜100ml—200ml,口服。
②、洗胃：
A、适应症 ：昏迷和不合作者,应 尽早进行，一般服毒后6小时内有效。
B 、禁忌症: 腐蚀性毒物（如强酸或强碱）中毒者忌用。
C、方 法: （有胃管法、注射器法和洗胃机洗胃法）
洗胃液可用绿豆（打碎）150g、甘草60g、煎水至1000ml，加凉开水至2000ml，亦可以用温开水、0.02—0.05%高锰酸钾溶液（有机磷农药1605中毒者忌用）、生理盐水、茶叶水、1%碳酸氢钠（敌百虫中毒不宜用）。如毒物不清，多用清水洗胃。洗胃液应反复洗出至液体清亮、无味为止。
③、导泻 ：
A、适应症：适用于服毒超过4小时，洗胃后
B、方 法：
导 泻可用明矾6克（先煎）、大黄6克（后下）煎水250ml，冲服风化硝6克或番泻叶30克泡水冲服。亦可用芒硝或硫酸镁20—30克，溶于温开水中顿服，或洗胃后从胃管灌入。一般禁用油类导泻,以免促进脂溶性毒物的吸收。中枢神经系统严重抑制的昏迷患者，禁用硫酸镁导泻，镁离子对中枢神经系统有抑制作用。
④、灌肠
适应症：除腐蚀性毒物中毒外，适用于口服中毒超过6小时以上、导泻无效者及抑制肠蠕动的药物（如巴比妥类、颠茄类、阿片类）。
方 法：用1%的肥皂水5000ml，高位连续多次灌肠。
（2 ） 、清除皮肤、眼内及伤口的毒物
清洗皮肤和毛发；毒物溅入眼内，立即用清水冲洗；毒蛇咬伤者，应迅速捆扎伤口近心端，并彻底冲洗伤口及周围皮肤，清除伤口内可能存留的毒牙，反复冲洗，挤出伤口中残存的毒液。
3、促进已吸收毒物的排出
（1）、利尿：
大量饮水或静脉输液(用5%葡萄糖生理盐水和5%葡萄糖交替使用，每小时200ml--400ml)可稀释毒物的浓度，增加尿量，加速毒物的排出。同时亦可用渗透性利尿剂如20%的甘露醇125ml--250ml，快速静脉点滴，或速尿20--40mg，静脉注射。
（2）、吸 氧
一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白离解，加速一氧化碳排出。高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法。
（3）、透析疗法
① 、腹膜透析：可用于清除血液中的苯巴比妥、水杨酸盐类、甲醇、茶碱、乙二醇、锂等。
② 、血液透析：透析指征同腹膜透析，氯酸盐、重铬酸盐能损害肾脏引起急性肾衰，是血液透析的首选指征。
（4）、血液灌流
血液流过装有活性炭或树脂的灌流柱，毒物被吸附后，血液再输回患者体内。此法能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物，能清除血液中巴比妥类、百草枯等。应注意，血液在灌流中，其正常成分如血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、及二价阳离子也能被吸附排出，因而需要监测和补充。
（四）、解毒剂的应用
1、中和解毒剂
① 、生甘草15g、防风15g、绿豆30g煎水服。
② 、生甘草15g、大黄10g煎水服
③、鲜茅根100—150g或芦根30—50g煎水服。
④、鲜崩大碗100—150g捣汁服。
2、一般解毒剂
如强酸食物中毒者服氧化镁、镁乳、氢氧化铝凝胶等；强碱食物中毒者服1%醋酸，稀释的食醋，柠檬水，橘子水；或用0.2—0.5%活性炭混悬液(为强吸附剂) ，结合催吐、洗胃进行，可阻滞毒物吸收，适用于有机及无机物中毒，但对氰化物中毒无效。
3、特殊解毒剂
（1）.金属中毒解毒药：
①依地酸钠：用于治疗铅中毒。用法：每日1g加入5%葡萄糖250ml中稀释后静脉滴注。用药3天为一疗程，休息3--4天后可重复使用。 ② 二巯丙醇：用于治疗砷、汞中毒。用法：急性砷中毒，第1-- 2天2--3mg/kg，每4--6小时1次，肌肉注射，第3--10天，每日2次。
③二巯丁二钠：用于治疗锑、铅、砷、汞铜中毒。用法：每日1--2g静脉滴注或肌肉注射，连用3天，停药4天为一疗程。
（2）.高铁血红蛋白血症解毒药：
亚甲蓝（美蓝）：用于治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁红蛋白血症。方 法：用1%亚甲蓝5--10ml(1--2mg/kg)静脉注射，如有必要，可重复使用。注意：药液注射外渗时易引起坏死。使用大剂量时（ 10mg/kg ）效果相反，可产生高铁红蛋白血症。
（3）.氰化物中毒解毒药：
亚硝酸盐-硫代硫酸钠法： 机理：适量的亚硝酸盐使血红蛋白氧化，产生一定量的高铁血红蛋白；
后者与血液中氰化物形成氰化高铁血红蛋白，高铁血红蛋白还能夺取已与氧化型细胞色素氧化酶结合的氰离子；氰离子与硫代硫酸钠作用，转变为毒性低的硫氰酸盐排出体外。 用法：立即给亚硝酸异戊酯吸入，3%亚硝酸钠溶液10ml缓慢静脉注射。随即用25%硫代硫酸钠50ml缓慢静脉注射。
（4）、有机磷农药中毒解毒药：
用阿托品，氯磷定或解磷定。（略）
（5）、中枢神经抑制剂解毒药：
①、纳洛酮：纳洛酮为吗啡受体拮抗剂，是阿片类麻醉药的解毒药，对麻醉镇痛药引起的呼吸抑制有特异的拮抗作用。近来发现其对急性酒精中毒有催醒作用，有人试用于其它镇静催眠药安定等中毒，亦取得一定效果。
②、氟马西尼：氟马西尼是苯二氮卓类中毒的拮抗药。
（五）、对症支持治疗
很多急性中毒并无特殊解毒疗法。对症支持治疗很重要，可帮助危重患者度过难关，重要的在于保护生命脏器，使其恢复功能。急性中毒患者应卧床休息，保暖。应密切注意观察患者的神志、呼吸、循环等情况，给予相应处理。
以一氧化碳中毒为例：
一氧化碳（CO）是无色、无味、无臭、无刺激性，从感观上难以鉴别的气体。一氧化碳主要由含碳化合物燃烧不完全所产生。一般人常在无意中发生中毒而自己不知道，每年总有一些病例在被发现时，常因中毒太深而无法挽救。因此，应予以重视。
1急性一氧化碳中毒的常见原因
工业上炼钢、炼焦、烧窑等在生产过程中炉门或窑门关闭不严，煤气管道漏气，汽车排出尾气，都可逸出大量的一氧化碳。矿井打眼放炮产生的炮烟及煤矿瓦斯爆炸时均有大量一氧化碳产生。化学工业合成氨、甲醇、丙酮等都要接触一氧化碳。零散中毒病例多系北方冬季用煤炉、火炕取暖因燃烧不全而发生。亦有城市居民因煤气管道泄漏而致中毒。
2 急性一氧化碳中毒的主要表现
最初的症状，可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、乏力、嗜睡等，医学上称为轻度中毒，此时如能及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气，症状可迅速缓解。
反应迟钝、除头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、乏力、嗜睡外，可出现面色潮红，口唇呈樱红色，脉搏增快，昏迷，瞳孔对光反射、角膜反射及腱反射迟钝，呼吸、血压可发生改变。医学上称为中度中毒，此时如能及时抢救，亦可恢复。
出现深昏迷，各种反射减弱或消失，肌张力增高，大小便失禁。医学上称为重度中毒，此时可发生脑水肿、肺水肿、休克、应激性溃疡、大脑局灶性损害，受压部位可出现类似烫伤的红肿、水疱，甚至坏死。
3 如何进行家庭救护
当发现或怀疑有人为一氧化碳中毒时，应立即采取下述措施：
(1)立即打开门窗通风
迅速将患有转移至空气新鲜流通处，卧床休息，保持安静并注意保暖。
(2)确保呼吸道通畅
对神志不清者应将头部偏向一侧，以防呕吐物吸入呼吸道引直窒息。
(3)头置冰袋以减轻脑水肿
对有昏迷或抽搐者，可在头部置冰袋，以减轻脑水肿。因为经呼吸道吸入肺内的一氧化碳，与血红蛋白的结合力很强，所以，一氧化碳很快与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，不能携带氧，使组织发生缺氧，出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等中毒症状。
(4)迅速送往有高压氧治疗条件的医院
因为高压氧不仅可以降低碳氧血红蛋白的半衰期，增加一氧化碳排出和清除组织中残留的一氧化碳外，并能增加氧的溶解量，降低脑水肿和解除细胞色素化酶的抑制。
(5)观察病人变化
对轻度中毒者，经数小时的通风观察后即可恢复，对中、重度中毒应尽快向急救中心呼救。在转送医院的途中，一定要严密监测中毒者的神志、面色、呼吸、心率、血压等病情变化。
4 如何避免发生一氧化碳中毒
目前，城市内燃气热水器和用燃气煮饭已相当普遍；农村大部分家庭用煤或蜂窝煤炉做饭、取暖，一氧化碳（煤气）中毒时有发生，因此对付一氧化碳中毒最好的办法是预防：
·热水器或煤气不应放置于家人活动的房间内；
·宜经常保持室内良好的通风状况，尤其是在冬天、雨天；
·应注意热水器或煤气正确的使用方法及保养，并随时注意是否呈完全燃烧状态。若产生红色火焰则呈不完全燃烧的现象较多，若产生蓝色火焰则大部分为完全燃烧；
·煤气具应放在不燃烧材料上面，周围切勿放置易燃品；
·自动点火的煤气具连续未点燃时，应稍等片刻，让已流出的煤气放散后再点火；
·使用煤气具有前应闻闻煤气味，确定是否漏气；
·煤气热水器切勿安装于密闭浴室或通风不良处；
·注意检查连接煤气具的橡皮管是否松脱、老化、破裂、虫咬；
·居室内火炉要安装烟囱，烟囱结构要严密和通风良好；
·吃火锅用木炭时，一定要注意室内通风以防一氧化碳中毒