阵发性室上性心动过速
疾病概述阵发性室上性心动过速是小儿最常见的异位快速心律失常。是指异位激动在希氏束以上的心动过速。主要由折返机制造成，少数为自律性增高或平行心律，本病对药物反映良好的儿科急症之一，若不及时治疗易致心力衰竭。本病可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次发病以婴儿时期多见。多见于无器质性心脏病。心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。由于小儿的心脏传导系统发育未成熟、生理功能不健全和植物神经不稳定，更易发生心律失常。窦性心律失常健康儿童心脏的窦房结按一定的频率，规律发放冲动。绝大多数窦性心律不齐无需治疗，都与呼吸和迷走神经张力变化有关，此种心跳快慢的变化是随呼吸运动呈周期性改变，屏息时心律不齐消失。少数窦性心律不齐与呼吸无关。频繁出现的早搏可有自觉症状，较大的儿童可主诉心悸、自觉心跳有“漏搏”或有心跳到嗓子眼的感觉，小的孩子可表现有乏力、苍白及气促等。
早搏一般分为：“良性”（功能性、生理性）早搏，无器质性心脏改变，多无症状又可称之为无症状性早搏，此类早搏不必治疗，经过观察一段时间之后可自然消失。另一类为病理性早搏。阵发性室上性心动过速是一种阵发性的室上性心动过速。主要特点为突然发作和突然停止，心率每分钟200次以上，如不及时处理可引起心力衰竭。应立即采取刺激迷走神经方法使心搏减慢，如用筷子刺激嗓子的悬雍垂（“小舌头”）或令患儿深吸气后屏住气，然后做用力呼气的动作；小婴儿还可应用冰袋蒙面法等。
疾病病因可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上，但多数患儿无器质性心脏疾病。感染为常见诱因，但有可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时手术后，心导管检查等诱发。
症状体征小儿常突然烦躁不安，面色青灰，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱常伴有干咳，有时呕吐之年长儿童或可自诉心悸、先前区不适，头晕等。发作时心率突然增快在160—300次/min之间，一次发作可持续数秒钟至数日，发作停止时心率突然减慢，恢复正常。此外，听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率较固定而规则等为本病的特征。发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭。
诊断检查（一）病史、症状
症状突发突止，可由运动或情绪激动诱发，多有反复发作史。病史应询问以往是否进行过心电图检查，结果如何，非发作期的心电图表现，是否应用过异搏定、西地兰等药物，疗效如何。
（二）体检发现
发作时心率多在160-240次/分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。
（三）X线检查
取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。
辅助检查心电图检查可确诊，QRS波呈室上形，快而整齐，房室折返（含显性和隐性预激综合征）者多在QRS波后见到逆行的P'波，而房室结折返性室上速者QRS波后无P'波，当预激综合征旁道前传或室上速伴有束支传导阻滞时心动过速的QRS波宽大畸形。食道调搏在多数病人能诱发室上速，明确诊断，并可初步分型。
鉴别诊断预激综合征旁道前传的室上速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动过速相鉴别。
治疗方案1．兴奋迷走神经终止发作
对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。如无时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法
2．以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑下列药物治疗。
（1）洋地黄类药物
适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者，室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵法性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。
（2）β受体阻滞剂 可试用心得安静注，重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。
（3）异搏定
此药为选择性钙离子拮抗剂抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。
3．药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜，因增加心脏后负荷，需慎用。
4．电学治疗
对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度。
5．射频消融术（radifrequencyablation）药物之老无效，发作频繁，逆传型房室折返型可考虑使用此方法。
6. 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：
（1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；
（2）深吸气后摒气（Valsalva法），如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。
并发症室性阵发性心动过速可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。发作持续时间超过４８小时以上可导致心衰或心源性休克。也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症：
1、术中并发症
(1)术中可出现房室传导阻滞(AVB),轻者如Ⅰ度AVB可不影响生活质量。重者如达到Ⅲ度AVB则需要进行处理，如安装永久起搏器,但也有未予特殊处理而自行恢复的病例。
(2)心房颤动：可用尝试用直流电转复。
2、术后并发症:
(1)Ⅲ度AVB,可用地塞米松、硫酸特布他林治疗，或安装永久起搏器。
(2)心包填塞：术后出现心包填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作时累及冠状窦,或冠状静脉窦畸形(如血管瘤等),故术中操作应轻柔准确,术后监测血压、心电图,如有血压下降,立即寻找原因,床旁彩色多普勒协助诊断,如有填塞立即心包穿刺、引流、同时补液。
３、其它并发症[1]
一、心脏性猝死
二、阿-斯综合征
三、心动过速性心肌病
四、心力衰竭、室性心动过速
预防1．预防诱发因素
常见诱因：暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。
2．稳定的情绪
保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。避免过喜、过悲、过怒。不看紧张刺激的电视，球赛等。
3．自我监测
有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控制的方法，当发生时用以往的经验能控制心律失常。
4．定期检查身体
复查有关项目，合理调整用药。心电图、电解质、肝功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。
5．合理安排休息
心律失常患者应保证有充足的睡眠。饭后不宜立即就寝。睡眠的姿势应采取右侧卧位，双腿屈曲。
6．注意合理饮食
饮食要清淡而富于营养。烹调要用植物油，减少胆固醇的摄入量。多吃新鲜水果和蔬菜。饮食要适量，不宜过饱。
7．注意锻炼适度
心律失常患者不适合做剧烈运动，若有胸闷、胸痛、气慌、气短和咳嗽、疲劳等不适出现，则应立即停止运动。
预防常识：
阵发性室上性心动过速，虽较多见于无器质性心脏病患者，但亦见于器质性心脏病，因此，有过心动过速发作者应首先注意查明原因，并及时去除病因。同时心动过速发作时间久者可引起低血压、休克、心力衰竭因此，不能掉以轻心。发作时立即停止各种活动，平躺，可自己或由他人协助轻压眼球，深吸气后屏住气，然后用力作呼气动作，可连续作数次，或直接刺激咽后壁诱发恶心反射，并尽快到附近医院就诊，发作频繁者须住院进行系统诊治。因药物只能终止或减少发作和预防复发，不能根治，对预激综合征及房室结内折返引起的室上性心动过速，采用射频消融治疗是目前最有效、最彻底的治疗方法。