锁孔神经外科
概论
20世纪初，神经外科开颅手术的皮肤切口和骨窗都很大，这是因为：1、术前诊断方法少而简陋，定位和定性困难；2、缺乏专科手术器械，多为粗大的普通手术器械；3、手术照明差；4、患者因缺乏科学卫生知识，就诊时肿瘤已很大；5、手术组3个人6只手。20世纪60年代以来，由于影像诊断技术的进步、手术器械的改进、双极电凝和显微外科技术的应用，使神经外科在诊断和诊疗上发生了根本变化。继Scoville和Ore（1960年）提出用大钻孔开颅取代标准开颅，Wilson(1971年）首先提出锁孔神经外科（keyhole surgery)，认为通过手术显微镜不仅能清楚看清狭小和深在的术野，而且可以进行手术操作。但由于Wilson的主张仅为了省时，并非是现在锁孔外科的真正含义，所以其意见在20年后才被改进并接受。锁孔外科不仅指通过位置合适的小骨窗（直径2-3cm）进行显微外科或内镜辅助显微外科省手术，而且锁孔外科强调术前术后精心的诊断和处理，个体化地设计手术方案，应用准确、便捷的手术入路去接近和处理病变，尽量减少对颅内结构的暴露和损伤，以期最低也达到与标准显微外科手术一样的疗效。因此，要求外科医生有扎实的显微外科技术，熟悉锁眼外科开颅的解剖特点。若术时配合应用神经导航、神经内镜等可提高狭小、深在术野手术操作的质量。近来，由于内镜神经外科和神经导航外科的发展，锁孔外科又重焕青春。
（一）一般原则
1、小骨窗显露颅内深部大的病变。
2、不暴露是保护正常神经血管结构最好的方法。
3、术前精心制定手术方案是手术成功的关键，包括复习病史、体检、神经影像学资料和实验室检查等，制定个体化的手术方法和手术入路，后者包括患者体位、皮肤切口、骨窗位置、硬脑膜切口、颅内蛛网膜下腔入路等。
4、骨窗缘呈直角的内板磨成钝角，以扩大显露范围。
（二）设备和器械
除了手术显微镜和一般手术器械外，还包括：1、内镜：直径2~4mm,长10~15cm的枪状硬质内镜。物镜视角以0°常用，30°~110°者酌情备用；2、冷光源、摄像机和监视屏；3、机械或气动软轴内镜固定装置；4、特殊器械：内镜辅助显微外科的特殊器械如：Perneczky-Zeppelin动脉瘤夹钳、刀、剪、剥离子等。
（三）常用锁眼外科入路
1、眶上锁眼入路（supraorbital keyhole approach)。
2、颞下锁眼入路（subtemporal)
3、大脑半球间锁眼入路（interhemispheric)。
4、经皮质-脑室锁眼入路（transcortical transventricular keyhole approach)。
（四）发展方向
由于显微解剖和手术入路研究的深入，神经导航和内镜技术，以及微电子机械系统(MEMS）的发展和应用，神经外科开颅的切口和骨窗将更小型化，个体化。