肠系膜上动脉栓塞
【概述】肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的40％～50％。栓子一般来自心脏的附壁血栓，故多见于风心病，冠心病，感染性心内膜炎及近期心梗患者。此外，栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子。这些栓子自发或在导管检查时脱落。
本病的临床表现因栓塞的部位、程度和侧枝循环状况而异。Bergan提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻）为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。其症状与栓塞时间有关。早期有脐周或上腹绞痛，腹软，肠鸣音增强；6～12小时后，肠肌麻痹，持续性腹痛，肠鸣音减弱，肠粘膜可发生坏死或溃疡，导致便血或呕咖啡样物。此时如手术解除血管阻塞，肠缺血尚可恢复；12小时后可有腹膜刺激征或腹块，肠鸣音消失，发热、脉速和中毒性表现，提示病变已不可逆。如栓塞发生在分支，侧枝循环较好，急性发病后可自行缓解。
白细胞常超过20×109/L，血清淀粉酶升高，CPK随病情进展而不断增高，72小时逐渐恢复，血清LDH及其同工酶LDH3，血清无机磷都有增高。腹部平片在早期可见小肠充气；当病情发展到肠麻痹时可见小肠、结肠胀气，肠壁水肿，增厚；肠坏死时肠腔气体漏入肠壁，积聚于浆膜下，平片可见透光带或透光环，有时门静脉内也可见气体阴影。肠系膜上动脉造影可见到栓子的部位及栓塞程度、范围，栓塞近侧有造影剂充盈，而其远侧血管不显影。
一般治疗包括胃肠减压、静脉补液维持水和电解质平衡，输血及使用广谱抗生素。经导管立即开始罂粟碱灌注，以30～60mg/h，加入生理盐水中滴注，以扩张肠系膜血管，改善血流，以避免肠切除或减少切除范围。在肠缺血可逆期，手术摘除血栓可能治愈。而当肠坏死阶段，则需同时行栓子摘除及肠切除术。
本病予后与能否早期诊断和治疗关系最为密切，此外尚与栓塞部位、程度及其侧枝循环状况有关。一般报告存活率为10％～45％，首都医院报告治疗7例均存活。
临床表现本病男性较女性多见。年龄在40～60岁之间，大多数病人有风湿性心脏病、冠心病、心房纤颤或动脉硬化史。
在多数病人发病急骤，突然发生腹部持续性剧烈绞痛，伴有频繁呕吐。初起时腹软，压痛不明显，肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。往往当病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，才想到本病的可能性，为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。
实验室检查可见白细胞计数明显增高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。腹部X线平片见大小肠均有轻度或中度扩大胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增高。
需与本病相鉴别的疾病有：胃肠穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠和卵巢囊肿扭转等
治疗方法确诊的迟早与本病的预后有密切关系。原来有心脏血管病变而易发本病的患者，一旦突发腹部剧烈疼痛而怀疑本病时，应经积极准备后，行肠系膜上动脉造影。如发现栓塞和血管痉挛时，可用输液泵向动脉内持续输入罂粟碱30～60mg/小时，尚可试用溶栓治疗。如疗效不显著，应早行手术探查。方法有：肠系膜上动脉取栓术，腹主动脉或髂总动脉与肠系膜上动脉搭桥吻合术，术后用肝素、右旋糖酐等药物抗凝治疗，如肠曲已坏死，需作肠切除术。