CHAGAS巨食管症
锥虫chagas巨食管症是由锥虫(trypanosome cruzi)感染所致的以食管无张力性扩张为主要病变的疾病。本病男性发病的危险性要高于女性。 Chagas 病的病理改变主要为椎虫使壁间神经丛遭受破坏，以致形成与原发性贲门失弛症无法区别的食管无张力性扩张，病变为全身性，可累及心脏、结肠、腮腺及其他器官，约有30%慢性Chagas 病病人的上述器官受累。由于Chagas 病的基本病理改变是发生于肠道自主神经系统不可逆的损害，Chagas 食管病不论采用何种方法进行治疗，也仅为对症处理。 疾病描述
chagas 巨食管症是由锥虫(trypanosome cruzi)感染所致的以食管无张力性扩张为主要病变的疾病，主要发生在比利时、阿根廷、玻利维亚等国家，首先由巴西人Carlos chagas 发现，故得名。
症状体征胃食管反流
Chagas食管病最常见的临床症状表现为进食时咽下困难(100%)，胸骨后疼痛，胃食管反流和体重下降。伴随着自主神经系统的损害，机体的糖、水电解质代谢、内分泌调节、胃酸的分泌、汗腺和腮腺的应激以及其他一些相关器官的功能调节也发生或轻或重的功能异常，其中很多病人因腮腺去神经支配而有唾液过多症状，其腮腺常有肥大。 Chagas 食管病发生食管扩张、产生临床症状，甚至出现巨食管并不表明其病程已到了终末期。在漫长的病理过程中，随着食管膨胀、失迟缓的发展及食管下段括约肌不完全松弛，病人可出现体重下降、未消化食物的反流，甚至可出现误吸。约有5%～10%的病人因食管内潴留物的刺激造成食管黏膜经久不愈的反复损伤，食管黏膜增生、间变，最后导致食管恶性肿瘤的发生，其病变大都位于食管下l/3。Mad 等(1999)报告1 例与Chagas 食管病有关的食管平滑肌肉瘤女性病例。该病人19 岁时因缓慢发展的Chagas 食管病而出现咽下梗噎，49 岁时接受贲门肌层切开治疗，6l 岁时因咽下困难加重发现食管平滑肌肉瘤，并进行手术切除，术后14 个月出现肺部及肝转移，6 个月后死亡。据报道，俄罗斯国立莫斯科大学生物系的研究人员发现，T．cruzi 原虫对恶性肿瘤细胞具有一种“以毒攻毒”的遏制作用，即如果体内有正常细胞恶性变，T．cruzi 原虫会首先对其进行攻击，而对正常细胞则“不予理睬”。在T．cruzi原虫作用下，癌瘤的生长速度会降低，癌瘤会缩小，甚至消失。他们的动物实验表明，在T．cruzi 原虫的攻击下，动物体内的移植瘤在各个生长阶段，其体积仅为对照组的2/3～1/2。他们推测，T．cruzi 原虫体表的多种分子可帮助其识别、攻击恶性肿瘤细胞，另外一些分子可脱离该原虫而激发机体免疫系统攻击癌细胞。T．cruzi 原虫毕竟是一种病原体，因此在临床上不宜直接以该原虫攻击癌细胞作为恶性肿瘤治疗的手段来应用。但从反面可以推论，患有Chagas 病的病人恶性肿瘤的发病率应是相对较低。
尽管Chagas 食管病的发病以巨食管为主要表现，但Chagas 病累及食管引起巨食管的发病率并不高。Koberle(1974)和Andrade 等(1979)的尸检报告显示约有2.6%～18%的病人发现有巨食管。从最初感染发展到有Chagas 巨食管征象约需经历10～20 年的潜伏期。
疾病病因南美洲锥虫感染是引致本病的病原体，舌蝇是其媒介传播媒介。T．cruzi原虫通过舌蝇叮咬进入人的血液，所累及的器官主要为心脏、食管和结肠，其他如胃、小肠、输尿管等也可受累。
病理生理原虫发病机制1.发病机制 T．cruzi原虫的感染过程是一漫长的病理改变。感染多年后可累及心脏引发心肌炎、累及肝、脾造成肝、脾肿大等损害，也可因累及食管及结肠等脏器，使食管、结肠等器官的肠肌丛神经节细胞(Auerbach’s plexus)发生去神经支配，使自主神经功能紊乱，引起消化道运动功能紊乱及管腔扩张。Chagas 病侵犯食管造成食管运动功能紊乱及管腔扩张谓之Chagas 食管病。约有10%～24%的慢性Chagas 病人发现有食管异常。此外，有家族性自主神经机能异常、淀粉样变及吸毒者中亦可见到有巨食管的发生。 Sterin-Borda 等(2000)的研究表明，Chagas 病病人体循环中存在一系列神经递质受体(neurotransmitter receptor)的自身抗体(autoantibody)，这些抗体主要通过阻断β2 肾上腺素受体和M2 胆碱能受体而影响细胞内的信号转导，引起机体靶器官(主要为心脏和消化道肠肌丛的交感和副交感神经丛)的损害。Ny等(1999)则指出肠道微环境中一氧化氮系统的改变在Chagas 病人胃肠道发病过程中起到重要作用。病理改变2.病理改变 Chagas 病的病理改变主要为椎虫使壁间神经丛遭受破坏，以致形成与原发性贲门失弛症无法区别的食管无张力性扩张，病变为全身性，可累及心脏、结肠、腮腺及其他器官，约有30%慢性Chagas 病病人的上述器官受累。Sterin 等(1999)报道Chagas 心脏神经肌肉病和贲门失弛症的分子机制，作者证明Chagas 病患者的血液内存在一种抗体，其与心肌的β类肾上腺素能性及蕈毒碱性胆碱能受体结合以后，可诱发细胞内信号传导，使靶器官的生理功能发生变异，以致正常细胞变为病理活性细胞。上述的抗体与心肌的β类肾上腺素能及胆碱能受体结合后，可以诱发生理性、形态性、酶性以及分子性等一系列改变，最后造成组织损伤。研究工作证明：与对照组的无心肌或食管自主神经障碍的人群比较，血清抗体阳性的病人其抗体的分布与心肌、食管的自主神经功能障碍有十分密切的关系。因此，此种抗体的存在可以部分地解释Chagas 病病人的失弛症和心脏神经肌肉功能障碍的原因。此类病人的交感和副交感神经系统均受到影响，其发展后果为出现进行性神经传导受体封闭和交感、副交感的去神经，此种现象在Chagas 病人的疾病过程中表现为心肌神经病(cardioneuropathy)及失弛症。Dantas 等(1990)报道118 例慢性Chagas 病人测量LES 压力的结果，发现其压力较正常对照组及特异性失弛症病人为低。此症患者的食管癌发病率高。Camara-Lopes(1961)报道90 例Chagas 病人在3.5 年的过程中有7 例发生食管癌，因此一旦确诊为Chagas 病，最好作预防性食管切除术。
诊断检查诊断Chagas 食管病的临床表现、X线及食管测压检查，甚至药物反应的治疗反应等很多方面均与特发性失弛缓症相似。因此，对于具有巨食管的病人，Chagas食管病的诊断应建立在确实可靠的流行病学依据之上。在作出诊断之前必须确认病人是否曾在该病的流行区域即南美洲或中美洲旅游或居住过。
括约肌
其他辅助检查： 1.X线检查 Chagas 食管病的钡剂造影表现为食管的高度扩张和远端食管变细形成特征性的“鸟嘴样征”。Rezende(1973)根据食管扩张的长度把Chagas食管病分为4 级：Ⅰ级，食管扩张的长度在3cm 以内；Ⅱ级，食管扩张的长度在3～7cm 之间；Ⅲ级，食管扩张的长度超过7cm；Ⅳ级，食管扩张的长度超过7cm，同时食管的长轴发生偏离。食管测压2.食管测压 食管测压检查结果能反映获得性去神经节症(acquired aganglionosis)基本的病理过程。通过测压可发现Chagas 食管病人食管蠕动停止和食管下段括约肌的不完全松弛等两个典型的特征。
鉴别诊断十二指肠
贲门失弛缓症与Chagas 食管病在临床症状、影像学等方面相似应注意加以相鉴别。 1.两者X 线影像均形成特征性的“鸟嘴样征”，但前者在临床上可能伴有巨十二指肠或巨结肠。
2.食管测压检查结果，Chagas 食管病的食管下段括约肌压力相对较低，反映了不同的食管下段括约肌的调控机制损害：贲门失弛缓症的食管兴奋性胆碱能神经仅为轻微损害，其食管下段括约肌对促胃液素(gastrin)呈高敏感性，而Chagas 食管病的食管兴奋性胆碱能神经严重损害，其食管下段括约肌对促胃液素(gastrin)呈低敏感性。Dantas 等(2001)指出，与Chagas 食管病相比，贲门失弛缓症的食管下段括约肌张力较高，收缩持续时间较长，有效收缩次数较多，而Chagas 食管病食管下段括约肌无效收缩时，食管内压在进食后没有任何变化。
治疗方案胃潴留
1.饮食习惯调整 Chagas 食管病人进行治疗之前，为缓解症状可指导病人进行饮食调整，如细嚼慢咽，进食流质及软食，或在进食固体食物的同时进食流质，注意避免进食过热及过冷的食物等。对于有明显食管潴留的病人，在进食后2h 内应避免卧床，以防止潴留食物的反流，及可能出现的误吸。Meneghelli(1999)认为，Chagas 食管病是一漫长的病理过程，发展为巨食管的病程很缓慢，甚至不发生巨食管。当Chagas 食管病引起的吞咽困难症状较轻，尚可忍受，或是间断发生时，可暂不进行治疗，而对病人进行随访，直到病情进一步发展，病人迫切要求进行治疗。
2.药物治疗 关于Chagas 食管病的药物治疗，Dantas 等(1987)提出采用消心痛舌下含服(剂量为2.5～5mg)可明显缓解Chagas 食管病人食管下段括约肌张力约60min，起到加速食管排空，减轻吞咽困难症状的作用。其副作用是头痛和因食管下段括约肌的长时间松弛造成的胃食管反流。Menegheni 指出硝酸异山梨酯在Chagas 食管病治疗中的应用仅限于短期治疗(数周)，随着用药时间的延长，机体对药物的敏感性将降低。
3.扩张治疗 Chagas 食管病的有创性治疗主要是应用机械的方法来改善其功能性梗阻症状，即通过使用气囊等方法扩张食管远端，一般能使约75%的病例临床症状得以改善或解除。由于Chagas 病可侵犯心脏造成心肌病，Chagas 食管病在选择手术治疗方法时有一定的限制。
4.手术治疗 仅有少数病人在机械方法不能改善临床症状之后，需要进行肌层切开术或食管切除、颈部胃食管或食管空肠、食管结肠吻合术。
并发症
Chagas 病可侵犯心脏造成心肌病。什么是Chagas病?
急性Chagas病是指锥虫进入人体后，即开始繁殖，随后则在体内广泛游移，但锥虫感染患者中只有10％的病例可发生急性锥虫病，而急性锥虫病患者大多数可康复，约有l0％的患者可死亡。
Chagas病即锥虫病，系由原生动物克鲁斯锥虫引起。该痛的主要心血管表现是弥漫性心肌炎，其典型表现是在初次感染后若干年，临床症状才变得明显起来。本病流行于美洲的一些国家，特别是巴西、阿根廷和智利，是这些国家的公共卫生问题，估计有几千万人感染了这种寄生虫，有上亿人面临感染威胁。在非地方性流行区，有极少数本病患者因输注污染的血制品而受感染；较为常见的是因接触了本病患者而感染本病。
Chagas病自然史的特点是可分为急性期、隐匿期和慢性期3个阶段。在急性期，通过胃肠道内潜有寄生锥虫的猎蝽虫叮咬，使本病传染给人类。这种昆虫从叮咬一些已受感染的动物获得本病，其q-包括浣熊、袋鼠、家犬、家猫等。猎蝽虫常蛰居在家宅的墙壁和房顶，到晚间求食时从天花板掉落，常叮咬人的眼周，当该虫粪便中的锥虫通过受擦伤的皮肤或经结膜进入人体后，人类宿主就被感染。原虫感染后偶尔可引起单侧眶周水肿和眼睑肿胀，称为Romana征，而经皮肤进入人体所引起的病损则称为Chagas病结节。本病可以通过输血途径传播，也可以先天性获得。
急性Chagas病是指锥虫进入人体后，即开始繁殖，随后则在体内广泛游移，但锥虫感染患者中只有10％的病例可发生急性锥虫病，而急性锥虫病患者大多数可康复，约有l0％的患者可死亡。急性期病理活检心肌纤维中可有锥虫存在，而急性Chagas病时，机体针对锥虫感染产生抗体，引起免疫溶解作用；同时，机体还可针对被克鲁斯锥虫感染的细胞所释出的毒性物质产生细胞免疫，这些可能是急性Chagas病所致心肌损伤的主要病因。急性Chagas病可出现发热、肌痛、出汗、肝脾肿大、心肌炎并发充血性心力衰竭，以及偶发的脑膜脑炎等。
慢性Chagas病是指锥虫进入人体后进入无症状的隐匿期，也可存在早期进行性的亚临床心肌病征象。在感染后20年左右，约有30％的患者出现诸如心电图改变、心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、胸痛、甚至猝死等情况。由于慢性Chagas病的严重程度和锥虫水平呈负相关，因此认为初次锥虫感染后机体产生自身免疫与本病的发病有关。
无论是急性Chagas病还是慢性Chagas病，治疗都很困难，虽然此病初期进展相对缓慢，但一旦出现心脏功能不全，病程往往进展迅速，患者往往走向死亡，死亡的原因通常是心律失常和心力衰竭。
预后及预防预后：由于Chagas 病的基本病理改变是发生于肠道自主神经系统不可逆的损害，Chagas 食管病不论采用何种方法进行治疗，也仅为对症处理。其预后主要取决于病人的心脏是否受累以及受累的程度。
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流行病学该病病原体为热带南美洲锥虫(trypanosome cruzi，T．cruzi)。T．cruzi 原虫通过舌蝇叮咬进入人的血液，进而潜入心脏、肝、脾、脑、消化等器官的细胞并繁殖，使细胞死亡。Chagas 病消化道受累的发生与该病的流行区域有关：据认为在中美洲地区、委内瑞拉、巴西东北部很少见到有消化道受累病例发生，而在南美洲的其他地区则很常见。这种发病情况在地域上的差异与T．cruzi 原虫不同菌株的特性有关。本病主要流行于南美洲和中美洲，尤其是在农村地区。由于该原虫在美国西南部和东南部以及从流行区域迁移到北美洲的移民中均有发现，因而形成一种泛美洲的分布情况。Guhl 等(1999) 报道1 例智利北方东部海岸发现大约有4000 年历史，经自然风干而形成的木乃尹身上分离出Trypanosome cruzi 锥虫的DNA 片段，说明此病古已有之。本病男性发病的危险性要高于女性。