肺脂肪栓塞
肺脂肪栓塞综合征（FES）是以呼吸窘迫表现为主的一组综合征，它发病急，来势凶猛，如不及时治疗病死率高。现将本院收治的4例介绍如下。
1 病例资料
例1:男，30岁，车祸致左股骨及骨盆骨折，全身多处软组织裂伤入院。X线片示左股骨上段粉碎骨折，双侧耻骨上下支骨折。实验室检查正常。入院第4天，病人突然出现呼吸困难，胸闷痛，痰中有暗红色血。左大腿有出血点。查体:面色苍白，冷汗淋漓，BP140/60mmHg，P180次/min，R46次/min，T38.5℃。双肺呼吸音下降，肺底有湿罗音。实验室检查为酸中毒，低氧血症。X线示:双肺中下部满布大片及斑片状模糊影，呈“暴风雪”样。诊断:肺脂肪栓塞综合征。
例2:男，45岁，车祸致双下肢骨折及胸挤压伤入院。X线片示:右股骨下端及髁间粉碎骨折。双胫腓骨中上段粉碎骨折。CT示双肺野清晰，肝右叶挫伤。入院后即行双下肢跟骨牵引、双小腿切开减压术。入院后12天在搬动患肢换药时病人突然呼吸困难、心慌、烦躁不安。查体:BP140/70mmHg，P160次/min，R38次/min，T37.8℃。实验室检查:血氧饱和度下降，低氧血症。CT示:双肺呈毛玻璃样改变，弥漫分布、边界模糊的斑点及斑片状密度增高影，以双肺中下部为明显。诊断:肺脂肪栓塞综合征。
例3:男，30岁，车祸致全身多处骨折、原发性脑干损伤伴胸伤入院。X线片示:右股骨中段及髌骨粉碎骨折。胸部CT示:双下肺挫伤，右侧血气胸（肺压缩10%）。头颅CT示:颅内未见明显异常。入院后即行气管切开，右下肢跟骨牵引术。入院4天，突然呼吸急促，气管插管内冒出血性泡沫痰。查体:BP120/70mmHg，P160次/min，R34次/min，T38.5℃。实验室检查:低氧血症，代偿性呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒，CT示:双肺呈磨玻璃样改变，弥漫分布边缘模糊的斑点及斑片张状密度增高影，以双肺中下部为明显，部分融合成片。与4天前入院时CT比较肺内斑片影明显增多，分布广，心影较前增大。诊断:肺脂肪栓塞综合征。及时上人工呼吸机等处置，4天后CT示:病灶明显吸收。
例4:男，21岁，车祸致全身多处伤40min入急诊室。查体:神志不清，双肺满布湿罗音，头面部、双小腿皮肤裂伤，双侧大腿上段及右小腿中段肿胀、反常活动。BP80/50mmHg，P160次/min，R60次/min，T39℃。胸部CT示:双肺呈磨玻璃样改变，满布雪花状影，以中下肺明显。前上纵隔脂肪影内、部分大血管间隙内较多斑点状影。头颅CT示:弥漫性脑水肿;右额叶挫裂伤。诊断:暴发性脂肪栓塞综合征（肺、脑）。因病情危重，2h后死亡。
2 讨论
脂肪栓塞综合征（FES）是骨折病人伤后或术后最严重的并发症。主要病变在肺，肺部病变是发生FES的基础 。多见于下肢长管骨骨折，双侧股骨干骨折发病可高达33%。任何年龄均可发生，成人多见，男多于女，老人发病重。影响发病因素有:骨折后是否早期手术固定或选择石膏、牵引保守治疗;是否合并胸伤等。
FES发病机制目前尚未完全明了。一般认为是骨干骨折时髓腔被破坏，大量骨髓脂肪溢入血肿内，血肿内压力高于静脉时，脂肪滴随破裂的静脉窦进入血流。在消毒换药时抬高患肢，增加静脉回流，或在搬动时骨折断端又刺破了血肿屏障，增加了脂肪滴进入血流的机会。
另外，在骨折时，正常的血脂乳化处于不稳定状态，可聚集成较大的脂滴进入血流。脂滴直径大于20μm时会停留在肺血管床内，阻塞肺血管，刺激血管内皮细胞，使其脂酶释放，在脂酶作用下，中性脂滴被水解成游离脂肪酸（FFA）和甘油。被阻塞的肺血管受FFA的毒性刺激，而发生中毒性或化学性血管炎;使血管内皮细胞肿胀起疱变形，并与基膜分离，从而破坏了血管内皮细胞的完整性;使其渗透性增高，血液外渗，致肺泡内充满泡沫血性液体，发生弥漫性间质性肺炎，急性肺水肿，因而严重干扰肺泡膜的换气功能;由于肺泡腔内积存渗出液，肺泡表面活性物质受到破坏，而使肺的顺应性下降，最后出现威胁生命的动脉血低氧血症。
另外，血小板在脂滴栓塞处大量聚集、变形，增加肺血管的机械阻塞并释放活性物质加重低氧血症，而在临床上发生肺脂肪栓塞综合征。
本病一般骨折后3～5天最易发生，早的伤后24～48h内发生，本组例4伤后从发病到死亡仅2h，为暴发性FES。与伤势重，双股骨、右胫腓骨骨折，频繁搬动有关。例2每在搬动患肢换药时出现症状，经X线片和CT证实肺内脂肪栓塞。例1、3经X线片和CT在发病前后对照，肺内病灶经治疗4天内基本吸收。值得注意的是例1、3心脏在发病时有增大，提示心功能不全，与谭荣申等报道 相符。本病X线和CT可表现为弥漫性肺水肿。笔者认为:正如在发病机制中谈到的，FES会诱发急性肺水肿。这对今后重症肺脂肪栓塞综合征的治疗可能有帮助。本病目前尚无特效治疗方法。例3、4CT示纵隔脂肪影内见脂肪栓沉积，过去尚未见报道，可能为FES征象之一，因例数少需进一步观察。X线和CT对本病的诊断和动态观察有很大价值，在临床当长骨骨折病人突然出现呼吸困难、意识改变等病情变化时，应当想到本病，结合实验室检查和X线片或CT，尽早作出正确诊断，及时处理。
参考文献
1 张伯勋.脂肪栓塞综合征发病因素的实验研究.军医进修学院学报，1997，18:105.
2 谭荣申.肺脂肪栓塞综合征.中国临床医学影像杂志，1998，9:231.