十二指肠瘘
简介十二指肠瘘是一种严重并发症，它引起一系列全身和局部病理生理紊乱，处理上十分棘手。至今病死率仍高达25%以上 。
病因引起肠瘘最常见原因，医源性约占80%，其次是创伤，包括开放性和闭合性损伤约占10%，再者肿瘤、结核、Crohn病及放射性等病理因素约低于10% 。十二指肠瘘分内瘘和外瘘，外瘘又可分为残端瘘和侧壁瘘，临床上常见的B-Ⅱ式胃切除术后十二指肠残端瘘尤为重要。致病的有关因素有 [3] :①十二指肠严重瘢痕使残端闭合不完善。②十二指肠残端游离过长或缝合过密或结扎过紧而导致组织坏死。③十二指肠床周围积留血凝块或炎性渗出物可诱发感染而影响愈合。④输入袢急性梗阻引起十二指肠端爆裂。 ⑤营养不良，低蛋白血症同样是影响残端愈合的重要因素。
治疗3.1 预防重于治疗 鉴于十二指肠瘘治疗十分困难，如何预防其发生就显得更为重要。如对择期手术病人，术前手术方案的周密设计，良好的术前准备和细致的手术操作等均不容忽视。尤其在施行B-Ⅱ式胃切除时要特别注意，不要过度勉强切除十二指肠球部的溃疡瘢痕，遇到这种情况宁愿采用溃疡旷置以策安全。十二指肠残端不宜游离过长，以免影响愈合。注意缝合技术，缝线不宜过密。针距和边距以3mm为妥。线结不宜过紧，以切缘靠扰为度，过紧会割裂组织引起渗漏和坏死。不能满意闭合十二指肠残端时，暂时性插一导尿管行减压引流是可取的安全措施。如系胃癌根治术，十二指肠床和残端周围应放置软胶管或卷烟引流，以防淋巴或血性渗液积留，感染而影响愈合。但应注意引流管不得放在残端缝合口上，以免压迫和刺激创口而影响愈合。如果拟行B-Ⅱ式胃切除，应尽量采用近端对大弯顺蠕动胃空肠吻合术式，以减少输入袢梗阻所致的十二指肠残端破裂并发症。
3.3 手术选择 十二指肠瘘的治疗困难不仅在于全身的紊乱，而且在于选择上也没有一种统一的标准术式可遵循。必须根据病人具体条件、病期、病变情况因人而异。现根据十二指肠瘘的不同阶段介绍几种术式。
3.3.1 十二指肠残端插管引流术 属早期手术，在胃十二指肠术后1周左右，一旦发生急性十二指肠漏，应立即处理。但此阶段的手术只能采用简易方法，建立充分有效的 引流。单纯的腹腔或瘘孔周围引流常不够通畅，因此必须加行肠腔内引流。最简便的方法是吸净腹腔液体，找到十二指肠残端瘘孔后，插入一条F 16-18 导尿管或蕈状导管，深约8～10cm，妥善与十二指肠残端缝合固定。并将大网膜戳孔穿过引流管覆盖于十二指肠残端。导管以最捷径引出体外接负压吸收。并于残端周围或下腹部置双腔管引流。经2周后引流量减少以至消失可试行夹管并逐一拔除。3.3.2 十二指肠侧壁插管引流术 在发病早期，假如十二指肠残端破裂处瘢痕炎症严重，直接插管造瘘恐影响愈合，可予以修剪后缝合并加用网膜覆盖，于附近安放双腔引流管。另于十二指肠降部侧壁戳孔插入一条F 18-20 T管造瘘接负压吸引。此法同样适用于十二指肠创伤或医源性损伤病例。效果与术后管理与残端插管引流相同。
3.3.3 带蒂浆肌层片贴敷修补术 经过早期积极治疗瘘孔仍不愈合，多有某些机械原因。如:瘘孔远端有梗阻，皮肤与粘膜形成连接的唇状瘘，经过脓腔而到体表的复杂瘘，瘘的部位有活动性病变，如Crohn病、结核或恶性肿瘤等，这些因素必须经过决定性手术才能解决。带蒂浆肌层片贴敷修补术取材方便、制作简单、血运良好、抗感染和愈合力强、可取自拟将切除的胃窦、大肠或小肠的肠段。对瘘口部位的肠管不需广泛游离，只需做瘘口周围局限性剥离和修剪。然后将瘘口边缘做一列全层间断缝合，再以带蒂浆肌层片贴敷修补之。这种方法对十二指肠侧壁瘘或幽门成形术后十二指肠瘘，以及拟行B-Ⅱ式胃切除和十二指肠憩室化的病例较为适用。而对已经行胃切除术后的十二指肠残端瘘病例，带蒂浆肌片来源较困难:有时可用圆韧带替代。即从近肝门侧切断圆韧带，保留脐侧血运，剖开其断端制成相应的蒂片贴敷于瘘口对合处之表面，周围加以缝合固定，同样收到满意效果。
3.3.5 空肠、十二指肠Roux-Y式吻合术 在严重十二指肠残端瘘或肠壁巨大缺损的侧壁瘘的病例，疑及瘘口远端的十二指肠或空肠输入袢有扭曲、狭窄或梗阻存在，将会造成十二指肠腔内高压。对这种类型的十二指肠瘘，采用通常的修补或贴敷方法，常不能获得理想的治疗效果，而必须采用Roux-Y式吻合术，才能使十二指肠腔内得到充分的减压和引流，瘘口彻底愈合。对于十二指肠残端瘘应行十二指肠空肠端侧Roux-Y吻合。而对十二指肠侧壁瘘则以侧端或侧侧Roux-Y式吻合为宜[1]。