肾动脉闭塞
尽管少见,闭塞是影响肾动脉的最常见疾病.经常是因为腔壁血栓(房性心律失常,先前有心肌梗死,细菌性心内膜炎的赘生物)引起的栓塞或动脉粥样栓塞(见下文).较少见的原因是脂肪或肿瘤栓塞.肾动脉血栓形成可继发于原有动脉粥样硬化的血管创伤后(外科手术,血管造影,血管成形术)或内膜撕裂或肾动脉瘤破裂.肾动脉的急性分割性损害(闭塞的另一原因)较主动脉少见,但较任何其他外周动脉多.原有动脉硬化疾病或纤维发育不良常易形成自发性或外伤性分割,但血管成形术已成为一个常见原因.
肾动脉主干或它的一个节段快速和完全闭塞超过2小时常引起梗塞.这是膨胀性血块栓子或完全性肾动脉血栓形成的特征性情况.梗塞典型的为楔形,从受累血管向外放射.动脉闭塞小于2小时常导致急性肾衰(参见第222节).动脉粥样化损害后部分闭塞缓慢形成,常位于肾动脉开口处,典型的产生肾萎缩(参见第222节慢性肾衰).
症状,体征和实验室检查
肾动脉部分闭塞经常无症状而被忽视.因为节段性梗塞或肾缺血不伴梗塞,这种闭塞可导致持续性高血压.当怀疑肾梗塞时,肾外栓塞体征(如皮肤损害,局灶神经病的缺陷)应该仔细查找.
当完全闭塞时,可发生持续性疼痛性胁痛和局部触痛.可有发热,恶心和呕吐.在一个孤立肾一侧肾动脉或两侧肾动脉完全闭塞会引起完全无尿和急性肾衰.在这种病例,高血压不常见或为暂时性的.
尽管大栓子或双侧疾病时可能出现白细胞增多和血浆肌酐升高,常规实验室检查常无帮助.肉眼或镜下血尿仅出现于30%的病例,可能是因为梗塞区域血流减少.血浆乳酸脱氢酶升高(常常是正常值上限的5倍多,伴血浆转氨酶轻度或无升高)和尿中乳酸脱氢酶排泄增多时应高度怀疑肾梗塞.
诊断
肾动脉闭塞的明确诊断通常靠肾动脉造影,但静脉注射造影剂螺旋形CT同样敏感和特异.放射性核素肾脏造影中肾血流减少,或在有严重血栓栓塞性疾病一侧可血流缺如.尽管肾脏造影是非侵袭性的,但对手术目的影像质量不满意.双多普勒超声检查法也很敏感和特异,但较耗费时间且高度依赖操作者的专业技能.磁共振的价值不肯定.心房颤动,近期心机梗死或创伤或过去有栓塞发作的病史；症状和体征,患侧完全缺乏排泄功能和正常的集合系统是肾梗阻的有力证据.因输尿管阻塞而致的排泄受损需要其他检查,如超声检查或排泄性尿路造影.
肾动脉部分闭塞无肾功能明显变化时,很少诊断为血栓栓塞性肾脏疾病,因为其他病因更常见.严重创伤后的急性肾衰的鉴别诊断包括横纹肌溶解,脓毒症和长时间低血压.主动脉瘤或严重动脉粥样硬化的病人中,较急性肾动脉血栓形成更多的是动脉粥样栓塞性肾脏损害.因为这些情况治疗不同,迅速诊断(最有效的是通过肾脏影像)是必要的,以保护尽可能多的肾实质.
治疗
只有当闭塞是不完全的,和如果有效的溶栓于90~180分钟内(正常肾脏的缺血耐受力)开始时,单用抗凝剂或溶栓治疗可改善肾功能.然而,这种快速诊断和治疗很少能达到.应用链激酶或尿激酶局部动脉内注入比静脉注射溶栓在肾组织仍活的低危病人中常有效.尽管治疗可改善肾功能,但很少能回复到发病前的状态.因为肾外栓塞和原有动脉粥样硬化性心脏疾病,早期和晚期死亡率仍很高.
外科手术恢复使血管开放伴有较高的死亡率,而肾功能无明显的恢复.然而,手术,特别是在最初的几小时内实施时,是创伤性肾动脉血栓形成病人的治疗选择.严重肾衰病人,4~6周内功能未恢复时可考虑外科换血管手术.这种晚期栓子切除术仅在少数病人中有帮助.抗凝剂预防通常用肝素静注,继而用华法林口服.