肾性贫血
肾性贫血anemia due to kidney disease,renal anemia
肾病晚期伴慢性肾功能衰竭时伴有的贫血称为肾性贫血。贫血的程度常与肾功能减退的程度相关。
造成肾性贫血的病因主要是：
①红细胞生成素(EPO)产生不足：EPO是促进红细胞生成的主要激素，产生于肾脏，当肾脏广泛受损时，EPO的产生减少；
②晚期肾功能不全的患者血清中有红系造血的抑制物；
③红细胞破坏增多；
④血小板功能障碍引起的出血倾向；
⑤甲状旁腺功能亢进，可导致骨髓纤维化使红系细胞生成减少外，还能抑制骨髓红系造血和加速红细胞的破坏。
肾性贫血的诊治
一、肾性贫血的发生机理
（1）EPO生成相对或绝对不足，（2）EPO活性的降低，（3）RBC寿命的缩短，（4）造血物质的缺乏，（5）失血等其它因素。
二、 EPO的合成部位和分泌调节
EPO是一种糖蛋白激素，刺激RBC前体的分化和增殖。合成部位是肾脏和肝；在肾脏其合成的主要部位是：肾间质的细胞--间质成纤维细胞。EPO的表达受氧张力的调节。
三、应用EPO的一般规律
1.剂量依赖：不同的个体差异性， 如
剂量 有效率 Hct水平
15u/kg 25% 15-25%
40u/kg 52% 30-33%
100u/kg 90%
150u/kg 95%
上述变化和Cr、BUN、PTH无关
2．皮下效果好，至少和IV相同
IV SC
T1/2 4-9h >24h
高峰浓度 高 1/10
吸收 100% 15-95%
从上述情况来看，SC的主要优点是半衰期长
3.给药的次数取决于给药途径
IV 3次／W 优于1次／W
SC qd 3次／W
非透析病者4000U／W 即可
4.足够的铁储备
⑴新生RBC 达到理想Hct
⑵新生RBC 维持理想Hct
⑶成熟RBC RBC的成熟
⑷失血 透析、胃肠道等
5.使用的指征 贫血是由于EPO相对或绝对不足，否则无效或效果欠佳。感染或创伤可降低EPO的效能，炎症可降低EPO的效应，加大EPO用量可克服。
6．使用时机 目前国外推荐开始使用促红素的时机：⑴妇女和青春期前患者Hct<33%, Hb<110g/L。⑵成年男性和绝经期后女性患者Hct<37%, Hb<120g/L。
四、 最佳治疗方案
一影响疗效的因素：最佳的RBC，副作用，经济原因。
二建议的最佳方案
1.首始剂量：100-150U/kg，3次/w；
2.给药途径：SC为非透析、CAPD和家庭透析，IV为HD；
3.调整方法：每周查Hct，并据此每2-4W调整，如果Hct↑＞4%或有效2W后，可减少25U/kg，如果4W后，Hct无上升，应该增加25u/kg，至于用100U 或 150U 则取决于病人的状况，病情重，需输血者，应用100U，病情轻，则可用50-100U，缓慢升高Hct
五、EPO的副作用
1.高血压：约23%，当Hct>30%时，发生率约66%，其发生机理：周围血管阻力↑、血液粘稠度↑，血管对RAA系统敏感性↑、局部舒缩因子失衡。治疗：去除过多的水份、抗高血压药物、减低血液粘稠度的药物、EPO减量。或停药、小剂量每日疗法。
2.透析不充分：透析器凝血、RBC↑、超滤↓、透析器堵塞和内瘘血栓形成大约7.5%、抽搐或癫痫发作3%左右(59/2203)但未排除EPO治疗前是否有癫痫。流感样症状 5%，给药后2h出现，12h消失；肝素用量↑20-40%，高钾血症1.03%(12/1167)
六、影响EPO疗效的因素
可分为主要因素和次要因素。 主要因素：失血、感染和炎症、恶性肿瘤、甲旁亢伴骨髓纤维化、铝中毒。次要因素：维生素B12或叶酸缺乏、溶血、骨髓功能障碍、红细胞酶的缺陷和Hb病
一铁的缺乏
1．铁缺乏的原因：失血、EPO治疗后铁的需求↑、尿毒症引起的胃肠症状。
2．体内铁储备的评价指标：血清铁、血清铁蛋白（CRF<100ug/ml提示铁绝对缺乏）、转铁蛋白饱和度（正常人<12ng/ml，TSAT<15%提示体内铁绝对缺乏）
3．体内铁储备的监测
⑴EPO治疗初期或增加EPO剂量时：TSAT和铁蛋白 1次/月，IV给铁者，1次/3月
⑵维持治疗阶段，1次/3月
⑶非EPO治疗的CRF患者，如果TSAT≥20%，铁蛋白≥100ng/ml，1次/3-6月
⑷检查TSAT或铁蛋白之前停用铁剂2周。
4．铁剂的补充途径
⑴ 口服补铁： 多数学者认为不能维持足够的储备，常用的有硫酸亚铁、葡萄糖酸铁等。口服补铁的优点：简单、方便、便宜，不足之处：胃肠道反应、吸收欠佳、低效能。口服补铁应注意的问题：①补铁的剂量为200mg/d。②在两次就餐的中间给与，食物中的物质影响铁的吸收。③去掉表面的糖衣。铁之缘片是将乳酸亚铁、阿胶和蛋白锌都作为功效成分，补铁、生血加营养三效合一，能更好的预防和改善贫血，增强人体免疫力。
⑵深部肌肉注射：右旋糖酐铁。主要问题：疼痛、出血（尤其是血小板功能欠佳的病人）、肌肉瘤。
⑶静脉补铁： 效果确切，副作用不多。主要的副作用是∶铁剂过敏其它可能的副作用：感染、心血管疾患、铁负荷过重、恶性肿瘤等。治疗前需做首剂试验∶25mg/成人，10mg/儿童。静脉补铁的指征和剂量：①铁蛋白<100ug/L、②转铁蛋白饱和度<20%、③低色素RBC>10%。剂量：①小剂量20-60mg。②中等剂量100-400mg，1次/W。③大剂量500-1000mg。
补铁的可能效应：①减少EPO用量；②EPO治疗前预防性用药；③功能性或绝对性缺铁预防；④联合用药减少EPO的用量。
补铁过程中尚需解决的问题：①药代动力学、②生物相容性、③副作用、④单次最大剂量
5．补铁剂量的调整：⑴口服补铁：每天200mg/成人2-3mg/kg/儿童，⑵透析前、家庭透析或PD患者，如口服不足，可一次性静脉补充右旋糖酐铁500-1000mg，⑶静脉补铁：HD病人多需定期静脉补铁。
具体的调整方案
①TSAT<20%，铁蛋白<100ng/ml，50-100mg,qd×10
②TSAT>20%,铁蛋白≥100ng/ml，50-100mg,qw×10
③TSAT>20%,铁蛋白≥100ng/ml，且Hct达到目标值，
维持静脉补铁25-100mg/w，检查TSAT和铁蛋白/3月
④TSAT>50%,铁蛋白≥800ng/ml，停用3月
如TSAT<50%，铁蛋白<800ng/ml，可用1/3的剂量。
二失血
1．失血的原因：反复抽血做检查、胃肠道隐性出血、透析时的残留血。
2．失血的诊断
⑴靠增加EPO的剂量维持稳定的Hct/Hb
⑵突然或显著的Hb浓度下降
⑶反复静脉补铁不能增加铁储备
⑷无Hb上升的网织RBC计数>3%
三感染：可导致：铁代谢紊乱、细胞因子抑制RBC的生成、网状内皮系统储备铁释放障碍、肠道铁吸收减少、血浆铁清除增加。
四铝中毒：一般不导致EPO的完全耐药。措施包括：使用反渗水、避免使用含铝的磷结合剂、去铁胺治疗。
五继发性PTH↑：未能证实甲旁亢与EPO剂量有直接关系。
六溶血：表现与失血相似，透析器内福尔玛林的残留可介导溶血。
七肿瘤：可加重贫血。
八叶酸和VitB12缺乏较少见。
九营养不良30-50%：低血清白蛋白+低Hb血症。
十透析方式：HD和CAPD。
(十一)EPO的剂量：如果排除了铁缺乏、感染、失血等原因，就应该考虑EPO剂量的问题。