支气管结核
支气管结核(bronchial tuberculosis)临床并非少见，易与它病混淆。。
一、概况
支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病。活动性肺结核中大约10%～40%伴有EBTB，而Lee等报道2951例行常规纤维支气管镜(纤支镜)检者，121例(4.1%)为EBTB。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，但老年EBTB有增加趋势。主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。
EBTB起病缓慢，症状多样、缺乏特异性：咳嗽71%～100%，咯痰41%～95%，发热24%～50%，盗汗50%，呼吸困难19.7%～35%，体重减轻2.6%～30%，咯血19.7%～25%，胸痛15%，喘息10%～15%，声嘶10%，局限性喘鸣音3%，无临床症状者2.6%～24%。
二、诊断与鉴别诊断
1.细菌学检查：常规痰抗酸染色镜检阳性率4.3%～68.8%，多数报道在30%以下。痰结核分支杆菌培养阳性率10.7%～100%，儿童胃液结核分支杆菌培养阳性率较高。细菌学检查阳性率不高的原因可能是多方面的，如引流支气管不通畅、含有结核分支杆菌的坏死物不易排出体外或毛刷不易刷到结核性分泌物、痰含菌量少、病灶为粘膜下浸润、增殖病灶处于相对静止状态、病例选择和检测方法不同等。近年有人提出在纤支镜直视下用直径2 mm硅胶管深入病变的亚亚段细支气管吸取分泌物做厚涂片检查，阳性率可达20.8%。采用毛刷涂片，支气管冲洗液涂片培养，术后痰涂片均是痰细菌学检查的良好补充。不同采样标本，不同检测方法联合应用可提高EBTB的阳性检出率。
2.组织、细胞学检查：经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断EBTB最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。EBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43%)、充血水肿(20.6%)、糜烂溃疡(18.2%)、疤痕狭窄(18.2%)，不同程度的狭窄可达90%以上。但肉眼观察无法做出正确诊断。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。典型改变仅占36%，艾滋病(AIDS)合并EBTB者缺乏结核性肉芽肿的特征性改变。EBTB细胞学特征是坏死较为彻底，坏死物水分少，含脂多，易干燥呈颗粒状。结核结节周围无游离的纤毛柱状细胞，纤毛柱状细胞排列仍有极性，游离缘清晰，柱状结构存在，核呈桑椹样排列。上述特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。有作者报告，746例行支气管冲洗液细胞形态学检查，23例确诊为EBTB，其中仅1例抗酸染色阳性，认为细胞学检查阳性率并不低于细菌学检查，在一定程度上可弥补细菌学检出率低的不足。
3.聚合酶链反应(PCR)及免疫学技术：有关报道不太多。吴雪琼等报道了83份结核性支气管肺泡灌洗液(BALF)PCR、涂片和培养结果，三种方法阳性率分别为56.6%、20.5%和25.3%，26份非结核性BALF pCR检查均阴性，认为PCR有很好的诊断价值。陈章等检测了62例EBTB的BALF中结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率分别为85.7%、46.6%、45.8%和30.9%，认为BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗液回收量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。检测组织标本中结核分支杆菌DNA是先进的技术方法，应用前景看好。胡敏等采用聚合酶链原位扩增法检测肺石蜡切片中结核分支杆菌DNA，阳性区域有杆、棒状或点状深蓝色小体存在，30例标本中24例阳性，而常规抗酸染色仅5例阳性。马路等用巢式聚合酶链反应(NPCR)检测活组织中结核分支杆菌DNA，该法用内引物和第二次放大时循环次数少，结果减少背景带增加了特异性。最后产物以内引物特异性为基础放大，克服了污染。110例标本中阳性率达76%，明显高于组织病理学的13%、刷检涂片的19%、术后痰检的22%和培养的15%。43例确诊为肺癌者，NPCR无一例阳性。对于胸片正常，痰菌阴性，组织学未见典型结核改变的EBTB颇有诊断价值。
4.影像学检查：EBTB的X线胸片表现各异，与支气管、肺、胸膜和纵隔结核病变密切相关。肺斑片状浸润影占29%～41%，肺不张28%～49%，肺突变36%，肺内非活动性病灶13%～33%，空洞26%，肺门影增大8%～15.8%，胸液5.3%，毁损肺5.2%，胸片未见异常者3%～40%。靳二虎等提出EBTB的CT特征是(1)两肺上叶、中、舌叶是结核好发部位；(2)受累支气管病变广泛，74%为多支受累；(3)有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；(4)78%有肺结核，有肺门淋巴结肿大；(5)多数支气管引流的肺叶、段近端肺门层面无肿大及局部外突。增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块，更支持本病的诊断。Moon等认为CT表现取决于病期，活动性病变时，气道管壁不规则增厚，而慢性纤维性病变时，气道为光滑性狭窄和轻度管壁增厚，动态观察无明显变化。
5.诊断要点及鉴别：综合近年文献，提出有下列情况应考虑EBTB的可能：(1)出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。(2)有下列影像学改变者：①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿；②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；④肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；⑤多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。(3)纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用。
EBTB需与支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染、结节病和卡波肉瘤等病鉴别。
三、治疗与预后
1.全身治疗：与肺结核治疗相同，绝大部分病例在化疗3个月后痰菌培养阴转，疗程以12～18个月为宜。在以下两个方面使用激素得到认可：(1)对结核分支杆菌呈超敏状态者；(2)儿童纵隔淋巴结核引起的结核性支气管炎，激素治疗组疗效明显优于对照组。给药方法为头6 d，泼尼松龙由5 mg。kg-1。d-1减至1 mg。kg-1。d-1，以后20 d维持1 mg。kg-1。d-1，并在6周内逐渐减药并停药。另一种给药方法是在头2周给予泼尼松龙2 mg。kg-1。d-1，以后在2～3个月逐渐减药并停用。在炎症早期激素可消退炎症，改善通气。但激素可能无法预防和消除支气管纤维性狭窄的形成和发展。
2.局部治疗：雾化吸入抗结核药物已广泛用于EBTB辅助治疗，应用价值得到肯定。MiKi等将确诊的34例EBTB分成全身治疗组和全身治疗加异烟肼(INH)200 mg/d雾化吸入组，发现尽管两组痰菌培养(+)持续时间无明显差别，但在减轻支气管狭窄和改善呼吸道症状上，雾化吸入组明显优于对照组。
经纤支镜局部治疗多有报道。(1)病变支气管药物灌注多为先将分泌物吸尽，生理盐水冲洗吸出后，注入异烟肼0.3 g、氧氟沙星0.2 g、阿米卡星0.2 g，生理盐水5 ml(1次/周)，3个月痰菌阴转率81%，对照组仅34%。(2)病变支气管粘膜定点注药主要用异烟肼0.2～0.3 g，阿米卡星0.2 g或链霉素1.0 g。多为1次/周，8～16次不等。对充血水肿、增殖结节型病变疗效可达95%左右。(3)其它气管内治疗：包括Nd-YAG激光治疗，高频电刀治疗，冷冻治疗，微波治疗和管腔内安置支撑架及球囊扩张治疗大气道狭窄等。上述气管内治疗报道较少，病例数有限，临床经验不多，难以客观全面地评价其应用价值。
近年有报道采用体外紫外线血液辐射疗法辅助治疗结核性支气管炎。经治疗后患者痰结核分支杆菌数量明显减少，红细胞沉降率恢复正常。认为该法能加强治疗作用。
3.手术治疗：EBTB的手术适应证是：(1)气管狭窄合并严重呼吸困难，有窒息先兆者；(2)气管、支气管疤痕狭窄超过管腔周径2/3者，并合并反复感染，或有毁损肺和支气管扩张者；(3)支气管狭窄合并远端肺结核，有顽固性呼吸道症状，抗结核治疗无效者。
手术时机选择很严格。有学者提出术前胸片肺内无活动性病变，纤支镜检查支气管粘膜无充血水肿等改变是手术必要条件，指征是否过严值得商榷。非急诊手术应在抗结核治疗6个月后进行。
手术方法应根据病变的具体情况选择。叶以下支气管阻塞、狭窄、远端肺组织病变广泛，有不可逆并发症者，袖式肺叶切除是首选方式，主支气管狭窄原则上尽可能做肺叶切除术+支气管成形术；双侧主支气管狭窄最好做支气管成形术，单纯支气管内膜结核、结核性淋巴支气管瘘也常做支气管成形术；主支气管病变广泛、严重，同侧各肺叶开口明显狭窄，肺内有病灶者，只要健侧肺功能允许，主张做一侧全肺切除并清除肺门、纵隔肿大干酪淋巴结。外科手术是安全的，主张术后应继续抗结核治疗9～12个月，防止复发和再狭窄。
病期和是否及时正确治疗是决定预后的关键。早期炎性浸润、渗出，疗效明显；中晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕，疗效不佳。EBTB在发病4～6个月内支气管狭窄发生率可达68%，随着时间延长，发生率还将进一步提高。严重的支气管狭窄和阻塞可引起肺不张、反复感染、呼吸衰竭和窒息，为死亡的主要原因。